Vers une utilisation plus large de la réduction de volume pulmonaire par bronchoscopie ?

INNOVATION Lorsqu’un volume résiduel (VR) important persiste dans les poumons après l’expiration, la capacité inspiratoire s’en trouve réduite. Dans ce cas, la mise au repos fonctionnelle d’un lobe pulmonaire atteint peut procurer un soulagement. Cette intervention peut aujourd’hui être réalisée non seulement par voie chirurgicale, mais aussi par voie endoscopique.

La Pre Stephanie Everaerts, pneumologue à l’UZ Leuven et spécialisée dans la réduction du volume pulmonaire par voie endoscopique (ELVR) - également appelée BLVR (Bronchoscopic Lung Volume Reduction), explique quels profils de patients peuvent en tirer bénéfice et précise les principaux aspects pratiques.

Le journal du Médecin: Peut-on avoir quelques précisions sur la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec emphysème hyperinflatoire et ses conséquences ?

Pre Stephanie Everaerts: Le diagnostic de BPCO repose sur l’évaluation du flux expiratoire. Chez les patients atteints de BPCO, le volume d’air expulsé lors de la première seconde d’une expiration forcée est réduit. En termes médicaux, le VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) est diminué. Cette baisse du VEMS s’explique par une tendance accrue des voies respiratoires à se collaber, associée au rétrécissement ou au dysfonctionnement des plus petites bronches, ce qui réduit le volume d’air expiré par rapport à des poumons sains.

Dans le cas de l’emphysème pulmonaire ^[1], on observe également des lésions structurelles du parenchyme pulmonaire. Les alvéoles sont altérées et perdent leur élasticité. La combinaison de ces mécanismes entraîne une rétention excessive d’air dans les poumons : c’est ce qu’on appelle l’hyperinflation ou le phénomène d’« air trapping ». Le volume résiduel occupe alors une place importante, sans pour autant participer aux échanges gazeux : il s’agit d’un volume mort. Les alvéoles encore fonctionnelles se trouvent comprimées, tandis que le diaphragme, dont la coupole s’aplatit, ne peut plus assurer correctement sa fonction inspiratoire pour des raisons mécaniques. En résumé, la respiration devient inefficace, entraînant une gêne importante à l’effort et un impact majeur sur la qualité de vie.

Mettre un lobe pulmonaire au repos

Vous cherchez donc à réduire (chirurgicalement) le volume résiduel ?

Exactement. L’objectif est de redonner plus d’espace au tissu pulmonaire encore fonctionnel, au sens propre du terme. Cela permet d’améliorer à la fois le flux expiratoire, la capacité inspiratoire et la mécanique respiratoire : le diaphragme peut à nouveau fonctionner plus efficacement et retrouve sa forme physiologique en coupole.

Il existe aujourd’hui deux méthodes de réduction de volume pulmonaire (LVR) en Belgique. La première se fait par chirurgie, via une thoracoscopie vidéo-assistée (VATS), au cours de laquelle les zones pulmonaires les plus atteintes sont réséquées. La seconde, plus récente, se réalise par bronchoscopie : on y place de petites valves unidirectionnelles dans les bronches. Dans le territoire ainsi traité, l’air peut sortir, mais ne peut plus y entrer. En pratique, on met ainsi au repos un lobe pulmonaire (dysfonctionnel).

Quels résultats peut-on attendre après une telle réduction de volume pulmonaire ?

Chez les patients qui répondent bien à l’intervention, les résultats sont très encourageants. Les méta-analyses montrent qu’après une BLVR, le volume résiduel diminue en moyenne de 570 mL, le VEMS augmente d’environ 22%, la distance parcourue au test de marche de six minutes s’améliore d’une cinquantaine de mètres et la qualité de vie liée à la maladie s’accroît de manière significative ^[2].

Je précise toutefois que ces effets sont observés chez les ‘répondeurs' : environ 40% des patients ne présenteront pas d’amélioration sur l’ensemble de ces paramètres. L’essentiel est donc de bien sélectionner la population cible. Les recommandations GOLD reconnaissent d’ailleurs la LVR (qu’elle soit chirurgicale ou endoscopique) comme une intervention bénéficiant du plus haut niveau de preuve chez les patients atteints de BPCO sévère rigoureusement sélectionnés.

«  L’essentiel est de bien sélectionner la population cible. »

Chez quels patients les pneumologues peuvent-ils envisager cette intervention ?

Elle s’adresse à des patients atteints de BPCO présentant un profil typique d’emphysème pulmonaire avec hyperinflation, confirmés par les explorations fonctionnelles respiratoires. Ces patients présentent une obstruction bronchique modérée à sévère (score de dyspnée mMRC ≥ 2) et une limitation fonctionnelle objectivée, notamment à l’épreuve de marche de six minutes.

Avant d’envisager une LVR, plusieurs étapes préalables sont indispensables. Ces critères ne relèvent pas uniquement du cadre de remboursement : ils visent surtout à identifier les patients susceptibles d’en tirer un bénéfice réel. Les patients doivent avoir reçu un traitement optimal, comprenant une thérapie inhalée adaptée et correctement administrée, conformément aux recommandations. Les interventions non pharmacologiques sont tout aussi essentielles : les patients doivent avoir arrêté de fumer - ce sevrage étant confirmé par un test urinaire - et avoir suivi un programme complet de réhabilitation respiratoire.

Patients non éligibles

Il existe des valeurs seuils concernant le volume résiduel minimal à partir duquel une réduction de volume pulmonaire (LVR) peut être envisagée. L’évaluation repose également sur les images du scanner thoracique. Il est en effet essentiel, du moins pour la BLVR, que les scissures interlobaires soient intactes : dans le cas contraire, une ventilation collatérale entre les lobes pourrait annuler l’effet des valves. Un emphysème hétérogène, associant des zones pulmonaires très altérées à d’autres bien préservées, se prête logiquement mieux à une LVR. Toutefois, un emphysème homogène ne constitue pas nécessairement une contre-indication, à condition que l’hyperinflation soit importante.

Chaque patient est évalué au cas par cas lors d’une réunion multidisciplinaire. Lorsqu’un patient ne répond pas aux critères d’éligibilité pour une BLVR, une approche chirurgicale peut parfois être envisagée. Certains patients devront d’abord compléter un programme de réhabilitation, tandis que d’autres relèveront plutôt d’une transplantation pulmonaire. En revanche, les patients présentant des comorbidités sévères ou une espérance de vie limitée ne sont pas de bons candidats pour une LVR. Il en va de même pour ceux atteints de BPCO associée à une bronchite chronique ou sujets à des exacerbations fréquentes.

Il s’agit donc d’une véritable approche de médecine de précision. Chez les patients soigneusement sélectionnés - en particulier les plus jeunes, dans la cinquantaine ou la soixantaine -, on observe souvent une amélioration significative de la qualité de vie. Malheureusement, de nombreux patients ne sont encore adressés qu’à un stade très avancé de la maladie.

Suivi des patients

Comment les patients sont-ils orientés vers les centres de BLVR ?

Huit centres en Belgique sont actuellement habilités à pratiquer la BLVR ^[3]. Lorsqu’un patient semble éligible, il peut être adressé vers l’un de ces hôpitaux, où l’équipe multidisciplinaire évalue l’indication de l’intervention. Après une éventuelle procédure, le suivi se poursuit temporairement au sein du centre expert. Au bout d’un an, les patients sont encouragés à reprendre contact avec leur pneumologue habituel. Cette organisation garantit une continuité optimale du suivi et permet de s’assurer qu’aucun patient ne soit perdu de vue.

Quels sont les risques ou les complications possibles de la (B)LVR ? 

Le principal risque de la BLVR est le pneumothorax. L’intervention induit une atélectasie sur une zone étendue du poumon, et la partie restante doit se réexpandre pour occuper l’espace libéré. Cette traction peut provoquer un collapsus pulmonaire. À l’UZ Leuven, cette complication survient dans moins de 10% des cas, mais certaines études rapportent des taux allant jusqu’à 30%.

Chez les patients dont la fonction pulmonaire est sévèrement altérée, un tel pneumothorax n’est pas anodin et doit être pris en charge sans délai. C’est pourquoi les patients sont gardés en observation durant environ quatre jours après l’intervention. En cas de survenue, un drain thoracique est mis en place. Il est toutefois important de souligner que cette complication n’altère généralement pas l’efficacité du traitement.

Pour la LVR chirurgicale, la complication la plus fréquente reste la fistule aérienne prolongée. Les infections postopératoires ou complications plus sévères sont devenues rares. Les patients ne nécessitent généralement pas de séjour en soins intensifs après l’intervention : ils bénéficient d’une prise en charge antalgique adaptée et sont mobilisés très rapidement. À plus long terme, une complication possible de la BLVR est la formation de tissu de granulation autour de la valve, comme cela peut survenir avec tout corps étranger. Ce problème peut être corrigé par une révision bronchoscopique.

Remarques 

1. L’emphysème pulmonaire constitue l’une des deux principales formes de BPCO, aux côtés de la bronchite chronique.
2. L’amélioration de la qualité de vie après BLVR est objectivée par le St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ): la littérature rapporte une diminution moyenne de 9 points de ce score après l’intervention.
3. UZ Leuven, AZ Delta Roulers, UZ Gand, ULB Erasme Bruxelles, UZ Anvers, CHU-UCL Namur, CHU Liège et GHdC Charleroi.