Vaker bronchoscopische longvolumereductie toepassen?
INNOVATIE Bij patiënten met COPD en ernstig hyperinflatoir longemfyseem kan een longvolumereductie zinvol zijn. Het zijn mensen die te weinig lucht hebben, net omdat er te veel lucht vastzit in de longen.
Als er in de longen een hoog restvolume achterblijft na uitademing, belemmert dat de inspiratoire capaciteit. Een zieke longlob ‘platleggen’ kan in dat geval soelaas bieden. Vandaag kan die ingreep ook via bronchoscopische weg gebeuren. Prof. Stephanie Everaerts, pneumologe in UZ Leuven en gespecialiseerd in BLVR (bronchoscopische longvolumereductie), legt uit welke patiënten erbij gebaat kunnen zijn en wat er zoal bij komt kijken.
Artsenkrant: Kunt u misschien wat duiding geven rond COPD met hyperinflatoir longemfyseem, en de gevolgen ervan?
Prof. Stephanie Everaerts: De diagnose van COPD is gelinkt aan de expiratoire luchtstroom. In de COPD-populatie is de hoeveelheid lucht die in de eerste seconde van een (krachtige) expiratie uitgeademd wordt, kleiner. In medisch jargon: de FEV1-waarde ligt lager. Doordat de luchtwegen makkelijker collaberen, en ook de kleinste luchtwegen vernauwd of disfunctioneel zijn, kunnen zij minder volume uitademen dan iemand met gezonde longen.
In het geval van longemfyseem(1) is er ook structurele schade aan het longweefsel. De longblaasjes zijn beschadigd en verliezen elasticiteit.
De combinatie van deze mechanismen maakt dat er te veel lucht achterblijft in de longen. Hier spreken we van hyperinflatie of ‘air trapping’. Het restvolume neemt plaats in, zonder dat die lucht nog iets bijdraagt aan de gasuitwisseling. Het is dode ruimte. Alveolen die wél nog functioneel zijn, worden daardoor gecomprimeerd. De diafragmakoepel vlakt af en kan om mechanische reden haar functie van inspiratoire spier niet meer degelijk uitoefenen. Kortom: de ademhaling is inefficiënt, wat aanzienlijke klachten geeft bij inspanning en een enorme impact heeft op de levenskwaliteit.
Longkwab uitschakelen
Dat restvolume willen we dus (operatief) verkleinen?
Inderdaad. We willen het longweefsel dat wel nog goed werkt meer ruimte geven, letterlijk. Op die manier gaan de expiratoire airflow en de inspiratoire capaciteit erop vooruit, net als de respiratoire spiermechanica: het middenrif kan opnieuw efficiënter functioneren en krijgt de fysiologische koepelvorm terug.
Er zijn vandaag twee methodes voor LVR in België. De eerste is via een kijkoperatie of VATS (‘video-assisted thoracoscopie’), waarbij we de meest zieke stukken van de long wegsnijden. De tweede methode is recenter, via bronchoscopie, waarbij we éénrichtingsventieltjes of klepjes in de luchtweg plaatsen. In dat deel van de long kan de lucht dan alleen nog naar buiten, maar niet langer naar binnen. We schakelen een (disfunctionele) longkwab uit.
Welke resultaten mag je verwachten na zo’n longvolumereductie?
Bij patiënten die goed reageren zijn de resultaten gunstig. Meta-analyses laten zien dat na BLVR het restvolume gemiddeld met 570 mL afneemt, de FEV₁ met ongeveer 22% toeneemt, de afstand op de 6-minuten-wandeltest met zo’n 50 meter verbetert en de ziekte-gerelateerde levenskwaliteit significant toeneemt(2).
Ik preciseer dat dit het geval is bij de ‘responders’, want in 40% van de gevallen zal de patiënt niet op al deze uitkomstmaten beter scoren. Het belangrijkste is dan ook om de juiste patiëntpopulatie te selecteren. De GOLD-richtlijnen bevelen LVR (beide methodes) aan met de hoogste evidentie, bij die geselecteerde COPD-groep.
'Het belangrijkste is om de juiste patiëntpopulatie te selecteren.'
Bij welke patiënten kunnen pneumologen de ingreep overwegen?
Het gaat om patiënten met COPD die een duidelijk profiel van longemfyseem en hyperinflatie (aangetoond via longfunctieonderzoek) hebben. De mensen moeten kampen met matig tot ernstig obstructief longlijden (mMRC-dyspneuscore ≥ 2) en bovendien bewezen functioneel beperkt zijn. Dit wordt vastgesteld a.d.h.v. de 6 minuten-wandeltest.
Er zijn nog een aantal stappen nodig vooraleer we een LVR overwegen. Die voorwaarden zijn er niet alleen om terugbetaling te verkrijgen; ze helpen ook om zo goed mogelijk te bepalen wie effectief gebaat kan zijn bij de ingreep. Zo moeten de mensen een optimale behandeling krijgen, dus de geschikte inhalatietherapie en -techniek, conform de richtlijnen. De niet-farmacologische interventies zijn even belangrijk: patiënten moeten gestopt zijn met roken – bewezen met urinetest – en ze moeten een revalidatietraject gevolgd hebben.
Voor wie (niet)?
Er zijn richtwaarden voor het minimale restvolume in de longen. Daarnaast laten we ons leiden door de CT-beelden. Het is namelijk belangrijk, ten minste voor BLVR, dat de fissuren tussen de longlobben intact zijn, anders kan collaterale ventilatie het effect van de ventielen tenietdoen. Ook is het zo dat heterogeen emfyseem, met zeer aangetaste stukken longweefsel én mooi bewaarde stukken long, zich logischerwijze beter leent tot een LVR. Homogeen emfyseem hoeft echter geen contra-indicatie te zijn, op voorwaarde dat er veel hyperinflatie is.
Wij bekijken casus per casus in een multidisciplinair overleg. Bij een patiënt die niet aan de criteria voldoet voor BLVR, kan een chirurgische LVR soms wel zinvol zijn. Misschien moet de patiënt eerst nog revalideren, of moeten we eerder in de richting van een longtransplantatie kijken. Patiënten met ernstige comorbiditeiten of met een beperkte levensverwachting zijn geen goede kandidaten voor LVR. Hetzelfde geldt voor patiënten met COPD en chronische bronchitis, of frequente longaanvallen.
Het gaat dus om precision-medicine. Bij die geselecteerde populatie, zeker ook bij jongere patiënten (vijftigers en zestigers), kunnen we vaak de levenskwaliteit aanzienlijk verbeteren. We zien echter dat veel patiënten pas in het allerlaatste stadium van de ziekte verwezen worden.
'Het gaat om precision-medicine. Bij een geselecteerde populatie, zeker ook bij jongere patiënten (vijftigers en zestigers), kunnen we vaak de levenskwaliteit aanzienlijk verbeteren.'
Opvolging
Hoe verloopt de doorverwijzing van patiënten?
Acht centra in België kunnen BLVR toepassen(3). Als een patiënt in aanmerking lijkt te komen, kan men naar die ziekenhuizen verwijzen. Het multidisciplinair team bekijkt dan de indicatiestelling. Na een eventuele ingreep worden patiënten tijdelijk verder opgevolgd in het expertisecentrum, maar na een jaar worden ze gestimuleerd om ook hun eigen longarts weer op te zoeken. Op die manier loopt de follow-up naadloos in elkaar over en verliezen we niemand uit het oog.
Wat zijn mogelijke risico’s of complicaties van (B)LVR?
Het belangrijkste risico van BLVR is een pneumothorax. Je creëert in een groot stuk van de long atelectase. De andere helft van de long moet die ruimte gaan opvullen. Vanuit die tractie kan een klaplong ontstaan. In UZ Leuven zien we de verwikkeling in minder dan 10% van de gevallen, maar in de literatuur loopt het soms op tot drie op de tien patiënten.
Bij mensen met een slechte onderliggende longfunctie is zo'n klaplong niet niets. Je wil daar snel bij zijn. Daarom houden we de mensen een viertal dagen in het ziekenhuis, ter observatie. Als het voorkomt, behandelen we met een drain. Maar, wel belangrijk om te vermelden, het effect van de ingreep wordt er meestal niet negatief door beïnvloed.
Ook bij een chirurgische LVR is een verlengd luchtlek de meest voorkomende complicatie. Postoperatieve infecties of ernstiger problemen zien we in feite niet meer. Mensen hoeven dan ook niet op intensieve zorgen te verblijven na de ingreep. Ze krijgen pijnstilling en worden onmiddellijk gemobiliseerd. Een vervelende langetermijncomplicatie bij BLVR is dat er wat granulatieweefsel kan ontstaan op en rond het ventiel, zoals dat bij elk vreemd voorwerp kan. We kunnen dan wel een bronchoscopische revisie doen.
Opmerkingen:
1. Eén van de twee hoofdvormen van COPD, naast chronische bronchitis.
2. Dit wordt geobjectiveerd a.d.h.v. de St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Na BLVR neemt de score gemiddeld met 9 punten af.
3. AZ Delta Roeselare, UZ Gent, UZ Leuven, UZ Antwerpen, ULB Erasme Brussel, CHU-UCL Namur, CHU Liège en GHd Charleroi.
