Le risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques: une double menace pour la santé 

ZOOM Chez la quasi-totalité des patients diabétiques, le profil de risque cardiovasculaire est élevé, voire très élevé. La réduction de la morbidité et de la mortalité dans cette population nécessite une action sur l’ensemble des facteurs de risque et une prise en charge intensive des comorbidités associées, telles que l’hypertension artérielle et la dyslipidémie. 

Le risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques se traduit notamment par une augmentation du risque d’infarctus du myocarde : les personnes atteintes de diabète de type 2 présentent un risque deux à trois fois plus élevé d’infarctus et, en cas d’événement, un risque de décès également multiplié par deux à trois par rapport à leurs homologues non diabétiques du même âge. À titre d’exemple, un homme diagnostiqué avec un diabète à 60 ans voit son espérance de vie réduite en moyenne de six ans. Si le diagnostic d’infarctus survient lors de son admission aux urgences, la perte d’espérance de vie peut alors atteindre 12 ans. 

Outre le risque accru d’athérosclérose coronarienne, de nombreux patients diabétiques pourraient présenter une insuffisance cardiaque non diagnostiquée, en particulier la forme à fraction d’éjection préservée (ICFEP). Ces observations ont été rapportées par le Pr Christophe De Block, chef du service d’endocrinologie-diabétologie de l’UZA et professeur à l’Université d’Anvers, lors d’une conférence du Comité belge de l’hypertension (BHC). Comment évaluer le profil de risque cardiovasculaire des patients diabétiques et ajuster la stratégie thérapeutique en conséquence ? 

Évaluation du risque

Le modèle de risque SCORE2-Diabetes ^[1] permet d’estimer le risque cardiovasculaire à dix  ans en prenant en compte le sexe et l’âge du patient, le tabagisme éventuel, la pression artérielle, le profil lipidique, l’hémoglobine glyquée (HbA1c) et la fonction rénale (eGFR). Selon les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC), il est également essentiel de considérer les antécédents d’athérosclérose ainsi que la présence de lésions d’organes cibles, telles que la rétinopathie, la microalbuminurie ou l’insuffisance rénale. 

Les comorbidités sont fréquentes chez les patients diabétiques. Ainsi, trois quarts des diabétiques de type 2 présentent une hypertension artérielle (>  140/90  mmHg), 90 % sont en surpoids ou obèses et 40 à 60 % présentent une dyslipidémie. Le risque cardiovasculaire est également modulé par la durée de la maladie : le diagnostic a-t-il été posé à 45  ans ou seulement à 65  ans  ? 

Le risque de maladies cardiovasculaires augmente donc principalement avec la durée prolongée du diabète, un contrôle glycémique insuffisant et la présence de facteurs de risque supplémentaires tels que le tabagisme, l’hypertension et la dyslipidémie. «Pour tous ces facteurs de risque cardiovasculaire, l’effet n’est pas seulement cumulatif, mais multiplicatif : 1  +  1  =  3. Plutôt que de classer nos patients diabétiques en simples catégories de risque, il est essentiel d’identifier l’ensemble des comorbidités et de les traiter de manière ciblée», souligne le Pr De Block. «Concrètement, cela implique un contrôle strict de la glycémie et de la tension artérielle, la détection et la prise en charge de la microalbuminurie, le respect des valeurs cibles de LDL-C (lipoprotéines de faibles densité) et, pour les fumeurs, insister sans relâche sur l’arrêt du tabac.» 

« L’atteinte d’une HbA1c optimale reste un objectif central, notamment pour la protection cardiovasculaire. »

Inertie thérapeutique 

Concernant la tension artérielle, l’objectif est d’atteindre la valeur la plus basse tolérable pour le patient. Une étude observationnelle prospective menée au Royaume-Uni ^[2] a démontré que chaque réduction de 10  mmHg de la pression artérielle systolique s’accompagne de bénéfices significatifs : une réduction de 12 % des complications liées au diabète, de 15 % de la mortalité, de 11 % des infarctus du myocarde et de 13 % des complications microvasculaires (oculaires, rénales et nerveuses). «Il existe véritablement un continuum entre les atteintes vasculaires, métaboliques, rénales et la pression artérielle», ajoute le Pr Christophe De Block. 

 L’hypertension artérielle non contrôlée demeure un problème fréquent, tant en médecine générale qu’en pratique spécialisée. L’atteinte d’objectifs tensionnels stricts, indispensable pour prévenir les lésions d’organes cibles, requiert le plus souvent une polythérapie antihypertensive. La combinaison privilégiée associe un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (sartan) ^[3] à un diurétique ou à un inhibiteur calcique. 

Il convient également d’appliquer le principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable) aux valeurs glycémiques. «L’atteinte d’une HbA1c optimale reste un objectif central, notamment pour la protection cardiovasculaire. Il est recommandé de viser une valeur proche de 6,5 %, à condition de ne pas induire d’hypoglycémie. Comme pour la tension artérielle, l’atteinte de cet objectif requiert souvent une polythérapie», précise le professeur.  

Les traitements du diabète ne se limitent pas au simple contrôle glycémique: «Il est essentiel de privilégier des thérapeutiques dont les bénéfices cardiovasculaires et rénaux sont démontrés, permettant de réduire le risque d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque et de complications rénales », déclare le Pr De Block. Concrètement, comme le recommandent la Société européenne de cardiologie (ESC) et l’Association américaine du diabète (ADA), deux classes de médicaments sont particulièrement indiquées chez les patients atteints de diabète de type 2 présentant une atteinte cardiovasculaire ou cardio-rénale : les inhibiteurs de SGLT2 et les agonistes du GLP-1.  

Il ne faut pas non plus négliger le contrôle lipidique. Chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé, l’objectif pour le LDL-C est inférieur à 70  mg/dL, tandis que chez ceux à risque très élevé, il doit rester inférieur à 55  mg/dL. «L’hypertension, le diabète et la dyslipidémie doivent être pris en charge de façon agressive», souligne l’endocrinologue. «Il est essentiel de rester vigilant face à l’inertie clinique et thérapeutique. Chez les populations vulnérables, notamment les patients âgés présentant un risque de chute, certains traitements doivent parfois être réduits afin de prévenir l’hypoglycémie et l’hypotension.» 

Le mode de vie 

Les interventions non pharmacologiques jouent un rôle central dans la réduction du risque cardiovasculaire. Parmi elles, l’éducation thérapeutique du patient, l’arrêt du tabac, la limitation de la consommation d’alcool et l’augmentation de l’apport en fruits et légumes constituent des mesures incontournables. Le contrôle de l’apport en sodium, bien que moins évident, est également essentiel : il est recommandé de ne pas dépasser 5-6  g par jour. « Je préconise la réalisation annuelle d’une collecte urinaire de 24  heures afin d’évaluer la consommation de sodium et, si nécessaire, de fournir des conseils nutritionnels adaptés. Un taux de sodium urinaire d’environ 100  mmol/24 h est considéré comme optimal. Une excrétion urinaire de 240  mmol/jour indique donc clairement un apport excessif, sauf en cas de natriurèse induite par un inhibiteur de SGLT2. » 

Le maintien de l’IMC et du tour de taille dans des valeurs normales constitue un objectif important. Cependant, la recommandation standard '30  minutes d’activité physique, cinq à sept  fois par semaine' peut paraître trop exigeante pour certains patients et devenir démotivante. Le Pr De Block rappelle à ses patients que 500  pas quotidiens suffisent déjà à réduire le risque d’événements cardiovasculaires de 2 à 9 %, et que cinq minutes de marche rapide par jour, suffisantes pour provoquer une légère sudation, peuvent prolonger l’espérance de vie d’environ quatre ans. Comme le souligne le spécialiste avec enthousiasme : « La marche est véritablement bénéfique ! » 

Remarques et références:  
1. Via: www.mdcalc.com/calc/10510/score2-diabetes  
2. Adler AI, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes. BMJ. 2000;321(7258):412-419.  
3. ACE-remmers zouden een iets krachtiger bloeddrukverlagend effect hebben dan sartanen en zijn bewezen cardio- en nefroprotectief.