Cardiovasculair risico bij diabetes: een dubbele bedreiging voor de gezondheid

ZOOM Zo goed als alle diabetespatiënten hebben een hoog tot zeer hoog cardiovasculair risicoprofiel. Om de ziekte- en sterftecijfers binnen deze populatie terug te dringen, moeten we ingrijpen op de verschillende risicofactoren en moeten comorbiditeiten als hypertensie en dislipidemie agressief behandeld worden.

We kunnen het cardiovasculair risico bij diabetes onder meer illustreren door het verhoogde infarctrisico: mensen met type 2-diabetes presenteren zich twee- tot driemaal vaker met een myocardinfarct dan hun leeftijdsgenoten zonder diabetes. Krijgt een diabetespatiënt een hartinfarct, dan is zijn of haar kans op overlijden bovendien twee- tot driemaal hoger dan bij een lotgenoot zonder diabetes. Of nog een voorbeeld: De levensverwachting van een man die op 60-jarige leeftijd de diagnose diabetes krijgt, daalt gemiddeld met zes jaar. Krijgt diezelfde patiënt de diagnose wanneer hij zich op de spoedafdeling meldt met een hartinfarct, dan daalt zijn levensverwachting met twaalf jaar. 

Naast de verhoogde kans op atherosclerotisch cardiovasculair lijden, zouden er ook heel wat diabetici rondlopen met (ongediagnosticeerd) hartfalen, vooral dan met de variant met bewaarde ejectiefractie (HFpEF). Het zijn inzichten die prof. Christophe De Block, diensthoofd endocrinologie-diabetologie in het UZA en gewoon hoogleraar aan de UAntwerpen, deelt tijdens een lezing van het Belgian Hypertension Committee (BHC). Hoe brengen we het cardiovasculair risicoprofiel van diabetici in kaart? En hoe stemmen we de therapeutische strategie hierop af?

Risicobepaling

Eerst en vooral is er het SCORE2-Diabetes risicomodel⁽¹⁾. Dat berekent het 10-jaarsrisico op cardiovasculaire sterfte op basis van het geslacht en de leeftijd van de patiënt, eventueel rookgedrag, de bloeddruk- en cholesterolwaarden, het geglyceerd hemoglobine (HbA1c) en de nierfunctie (eGFR). De richtlijnen van de European Society of Cardiology stellen dat we naast dit percentage van de SCORE2-Diabetes ook rekening moeten houden met voorafbestaand atherosclerotisch lijden en de aanwezigheid van ‘target organ damage’ of eindorgaanschade, zoals retinopathie, microalbuminurie, nierinsufficiëntie, etc.

Heel vaak is er een associatie van comorbiditeiten. Zo heeft driekwart van de diabetes type 2-patiënten een te hoge bloeddruk (> 140/90 mmHg), heeft 90% te maken met overgewicht of obesitas en stellen we bij 40-60% van de diabetespatiënten een dislipidemie vast. Het cardiovasculair risico wordt bovendien gemoduleerd door de duur van de ziekte. Kreeg hij of zij de diagnose op 45-jarige leeftijd, of pas op 65-jarige leeftijd? 

Het risico op hart- en vaataandoeningen neemt dus vooral toe bij een lange ziekteduur, een slechte glycemiecontrole en bijkomende risicofactoren, zoals roken, hypertensie en dyslipidemie. “Voor al die cardiovasculaire risicofactoren geldt dat ze niet gewoon cumulatief maar multiplicatief zijn: 1+1=3. In plaats van onze diabetespatiënten in risicocategorieën onder te verdelen, is het dan ook belangrijker om alle comorbiditeiten in kaart te brengen en doelgericht aan te pakken”, aldus prof. De Block. “Concreet wil dat zeggen: een goede suiker- en bloeddrukcontrole, eventueel eiwitverlies via de urine opsporen (microalbuminurie) en behandelen, de streefwaarden voor LDL-cholesterol respecteren, en bij rokers: blijven hameren op een tabakstop.”

'Het bereiken van een optimale HbA1c-waarde blijft een belangrijk doel, inclusief naar cardioprotectie toe'

Therapeutische inertie

Wat de bloeddruk betreft, moeten we mikken op de laagst tolereerbare grens. Een prospectieve observationele studie uit het Verenigd Koninkrijk⁽²⁾ toonde namelijk aan dat elke daling van 10 mmHg in de systolische bloeddruk gepaard gaat met significante gezondheidswinst: 12% minder diabetesgerelateerde complicaties, 15% minder diabetesgerelateerde sterfte, 11% minder hartinfarcten en 13% minder microvasculaire complicaties (oog-, nier-, zenuwaantasting). “Er is echt een continuüm tussen vasculaire, metabole en nierproblemen, en de bloeddruk”, voegt Christophe De Block toe.

 Ongecontroleerde hypertensie blijft frequent in de huisartspraktijk en daarbuiten. Om de bloeddrukwaarden voldoende laag te krijgen, en eindorgaanfalen te vermijden, moet je vaak meerdere antihypertensiva combineren. Het liefst zijn dat ACE-inhibitoren of sartanen⁽³⁾, gecombineerd met een diureticum of calciumblokkers.  Ook voor de suikerwaarden moeten we trouwens het ALARA-principe hanteren: ‘As Low As Reasonably Achievable’.

“Het bereiken van een optimale HbA1c-waarde blijft een belangrijk doel, inclusief voor cardioprotectie. Mik dus op 6,5%, zolang je daarmee geen hypo’s induceert. Ook hier is vaak combinatietherapie voor nodig”, luidt het.

 Diabetesmedicatie dient niet alleen om de glycemie op peil te houden: “Opteer steeds voor behandelingen die hun effect bewezen hebben op de cardiorenale eindpunten, en die dus hand in hand gaan met minder myocardinfarcten, minder hartfalen en minder nierproblemen”, zegt prof. De Block. Concreet zet de ESC, net als de American Diabetes Association, twee klassen van medicijnen voorop voor diabetes type 2-patiënten met cardiovasculair of cardiorenaal lijden: SGLT2-inhibitoren en GLP-1-receptoragonisten.

En we mogen ook de lipiden niet vergeten. Bij een hoog cardiovasculair risico ligt de streefwaarde voor LDL-C < 70 mg/dL. Bij een zeer hoog risico moet die waarde onder de 55 mg/dL blijven. “Hypertensie, diabetes en dislipidemie moeten agressief behandeld worden”, benadrukt de endocrinoloog. “Het is belangrijk alert te blijven voor klinische en therapeutische inertie. Bij kwetsbare populaties, zoals bij oudere patiënten met een valrisico, moeten we dan weer bepaalde medicatie gaan afbouwen om te lage bloedsuikerspiegels en hypotensie te vermijden.” 

Lifestyle

Uiteraard zijn er een reeks niet-farmacologische interventies die centraal staan in het terugdringen van het cardiovasculair risico. Een goede patiënteducatie, stoppen met roken, zo min mogelijk alcohol en meer fruit en groente consumeren, dat zijn no-brainers. Iets minder evident is misschien de zoutinname, die best beperkt blijft tot 5-6g/dag. “Ik raad aan om jaarlijks een 24-uurs urinecollectie te doen om de zoutintake te evalueren en waar nodig voedingsadvies te geven. Een natriumgehalte rond de 100 mmol/24h is prima. Als mensen 240 mmol per dag uitplassen is er een probleem – tenzij er natuurlijk sprake is van natriurese via een SGLT2-inhibitor.” 

Daarnaast willen we de BMI en de middelomtrek ook graag binnen de normen krijgen, maar de aanbeveling “30 minuten, 5 à 7 x per week” kan demotiverend werken. Voor sommige mensen is dat te veel. Prof. De Block geeft altijd mee aan zijn patiënten dat 500 stappen per dag het risico op cardiovasculaire events al doen dalen met 2-9%, en dat een dikke vijf minuten snelwandelen per dag (tot je ervan zweet) je levensduur verlengt met zo’n vier jaar. “Wandelen is echt super goed!”, zegt de specialist enthousiast.  

Opmerkingen en bronnen:  
1. Via: www.mdcalc.com/calc/10510/score2-diabetes  
2. Adler AI, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes. BMJ. 2000;321(7258):412-419.  
3. ACE-remmers zouden een iets krachtiger bloeddrukverlagend effect hebben dan sartanen en zijn bewezen cardio- en nefroprotectief.