VIH à un stade avancé: quel TAR privilégier chez le patient naïf?

Rares sont les données cliniques statistiquement solides et pertinentes concernant l'initiation d'un traitement antirétroviral (TAR) chez les personnes présentant une infection VIH à un stade avancé. D'où l'intérêt pour l'étude de non-infériorité LAPTOP, menée dans sept pays européens, qui comparait l'efficacité virologique et la tolérance d'un traitement antirétroviral de première ligne, basé soit sur un inhibiteur de l'intégrase, soit un IP boosté.

Les résultats obtenus lors de cette étude viennent renforcer les stratégies thérapeutiques pour la prise en charge de ces patients à très haut risque, raison pour laquelle ses auteurs se sont vus attribuer le prix 2025 du meilleur abstract oral décerné par les membres de la CROI.

LAPTOP: inhibiteur de l'intégrase vs IP boosté en cas d'infection à VIH avancée

Menée dans sept pays européens, LAPTOP est une étude de non-infériorité, multicentrique, contrôlée et menée en ouvert qui a inclus 442 patients, naïfs de tout traitement antirétroviral, présentant une infection VIH à un stade avancé d'évolution.

En effet, pour être inclus dans cet essai, les participants devaient être âgés de 18 ans ou plus, présenter une charge virale >1.000 copies et soit être atteints d'une infection VIH classant SIDA avec n'importe quel taux de cellules CD4 ou d'une infection bactérienne sévère avec un nombre de cellules CD4 <200, soit présenter un nombre de cellules CD4 <100 sans symptômes, soit être traités pour une ou des infections opportunistes graves.

Les participants ont été randomisés 1:1 pour recevoir, en première ligne, un traitement antirétroviral basé sur le bictégravir ou le darunavir boosté par cobicistat, coformulés chacun avec l'emtricitabine et TAF. Les participants étaient majoritairement des hommes (82%), d'origine caucasienne (62%), âgés de 43 ans en moyenne, dont l'IMC médian, à l'inclusion, était de 22,3 et le poids moyen de 67kg.

Preuve renouvelée de l'état avancé de l'infection VIH au moment de la prise en charge, près de 50% des patients étaient au stade SIDA et plus de 50% avaient un nombre de cellules CD4 < 50.

Echecs virologiques moindres sous inhibiteur de l'intégrase

Le critère principal d'évaluation de l'étude LAPTOP était un composite associant, d'une part une réponse virologique insuffisante définie par une diminution de la charge virale inférieure à 1 log10 copies /ml à trois mois de suivi ou présence d'une charge virale >50 cp/mL après un an de suivi et, d'autre part, la survenue de novo d'événements cliniques classant ou non SIDA.

Sur la période de suivi de 48 semaines, ce critère d'évaluation primaire est survenu chez 49/220 patients du bras bictégravir, vs 70/222 patients du bras IP boosté (HR ajusté 0,70 ; p = 0,05), des résultats qui soutiennent la non-infériorité du TAR basé sur l'inhibiteur d'intégrase. Si on examine individuellement chacun des composants de ce critère d'évaluation, on constate que les échecs virologiques étaient significativement plus faibles dans le bras inhibiteur de l'intégrase que dans le bras IP boosté (HR : 0,54 ; p = 0,013), mais que les événements cliniques survenaient, pour leur part, de façon similaire dans les groupes étudiés.

Moins d'effets indésirables globaux sous bictégravir

L'incidence des effets indésirables de grade 2 ou supérieur en rapport avec la prise du médicament était de 13,7 dans le bras bictégravir, vs 21,7 pour 100 personnes-année dans le bras IP boosté (p = 0,04). L'incidence des effets indésirables de grade 3-4 liés au médicament (p = 0,99), des effets indésirables entraînant l'interruption du traitement (p = 0,92), ainsi que les effets indésirables graves (p = 0,82) ne différaient pas entre les groupes, comme le montrent les différentes valeurs de p observées.

Pour conclure, on retiendra que l'étude LAPTOP est importante, d'abord parce qu'elle s'est focalisée sur une population de personnes vivant avec le VIH trop rarement prise en compte dans les essais cliniques solides et pertinents, et ensuite, parce que les résultats observés chez les patients naïfs atteints d'un stade avancé de l'infection par le VIH montrent que le traitement de première ligne basé sur le bictégravir n'est pas inférieur à celui basé sur darunavir boosté pour ce qui concerne le critère d'évaluation principal composite. Mais, et ceci est très important, la réponse virologique observée dans le bras bictégravir à 48 semaines de suivi est à la fois meilleure et associée à moins d'effets indésirables, ce qui fait de l'association basée sur le bictégravir un candidat de choix pour traiter ces patients à risque très élevé.

Réf: Behrens G. et al. Abstract 658, CROI 2025, San Francisco.