"P4P is een zoveelste gaming-instrument geworden"
In een recent rapport beveelt het KCE aan om het bestaande systeem voor pay-for-performance (P4P) in de ziekenhuisfinanciering stop te zetten. Het huidige systeem draagt niet duurzaam bij tot een betere kwaliteit. Volgens prof. Kris Vanhaecht en prof. Dirk De Ridder heeft de overheid met P4P de kar voor het paard gespannen.
Artsenkrant: Het KCE-rapport* is redelijk vernietigend voor het bestaande P4P-systeem. Verrast die conclusie jullie?
Kris Vanhaecht: Ik was als extern expert betrokken, dus ik had wel een idee in welke richting het zou gaan. Het KCE heeft een sterk rapport afgeleverd. Mijn belangrijkste bedenking is dat we het kind niet met het badwater mogen weggooien; P4P kan wel degelijk een middel zijn om kwaliteit te verbeteren. Het probleem is dat we niet eerst bepaald hebben waar we naartoe willen, en hoe we daar willen geraken. Het huidige systeem gebruikt een set indicatoren die elk jaar kunnen veranderen. Ziekenhuizen gaan dus niet plannen om vijf jaar aan één thema te werken, want wie weet zit dat thema tegen dan niet meer in de indicatoren.
Dirk De Ridder: Daardoor is P4P een zoveelste gaming-instrument geworden. De ziekenhuizen proberen te weten te komen wat de indicatoren voor volgend jaar zijn, zodat ze zich daarop kunnen voorbereiden. En dan zie je bijvoorbeeld dat ziekenhuizen plots allemaal een erkenning willen door de DGU (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie). De motivatie is daarbij niet om de beste ongevallenkliniek in België te worden, maar om een stukje P4P-financiering veilig te stellen. Men zou dus beter de politieke besluitvorming rond P4P even loslaten en de tijd nemen om na te denken over waar we over vijf jaar willen staan.
"Wij geloven vaak dat we in België een excellente gezondheidszorg hebben. Ik ben daar al lang niet meer van overtuigd."
-- Prof. Dirk De Ridder
Wat maakt kwaliteitsverbetering zo moeilijk?
Dirk De Ridder: Een van de factoren is dat de overheid eigenlijk niet definieert wat er van ziekenhuizen verwacht wordt, buiten: u moet ‘goede zorg’ leveren, wat een zeer vaag begrip is. Er zijn nochtans meetbare elementen genoeg om tegen ziekenhuizen te zeggen: we verwachten nu dat jullie daar een plan voor maken om dat cijfer over drie tot vijf jaar te verbeteren, en daar gaan we financiering tegenover zetten.
Als je bijvoorbeeld kijkt naar ernstige behandelbare postoperatieve complicaties, dan overlijdt in België gemiddeld 23% aan die complicaties; in Frankrijk, Nederland en Duitsland is dat rond de 15%. Uit het doctoraat van Astrid Van Wilder blijkt dat er in België een ziekenhuis is waar dat slechts 10% is, maar ook één waar dit tot 42% oploopt. Dat zijn dramatische verschillen die niet te verantwoorden zijn. Wij geloven vaak dat we in België een excellente gezondheidszorg hebben. Ik ben daar al lang niet meer van overtuigd; in dat ziekenhuis met 42% wil je als patiënt niet belanden.
Kris Vanhaecht: Als we naar de variatie in mortaliteit kijken, dan tonen de meest recente gegevens een Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR) van 1,35 – dat wil zeggen, 35% meer overlijdens dan verwacht volgens de casemix – tot 0,63, dus 37% minder overlijdens dan verwacht. En dat binnen een klein land als België, met honderd ziekenhuizen die dezelfde wetgeving en financiering volgen. De kwaliteitscontrole is weliswaar voor een deel regionaal, maar dat verklaart de verschillen niet: ook binnen de regio’s zijn er enorme verschillen.
Het KCE beveelt aan om de P4P-financiering in afwachting van een hervorming volledig stop te zetten – een goed idee?
Kris Vanhaecht: Daar zit ik met een dubbel gevoel. Het P4P-budget is gevoelig verhoogd van 6,7 naar 40 miljoen euro, net ook om het thema kwaliteit op de bestuurstafel te krijgen. Als P4P volledig zou wegvallen, dan vrees ik dat in een aantal organisaties het thema kwaliteit wel eens lager op de agenda zou komen te staan. Nog al te vaak wordt kwaliteit beschouwd als het probleem van de hoofdarts of het kwaliteitsteam, of iets dat ter sprake komt in het rapport van de ombuds. We moeten het thema als prioriteit op de directie- en bestuurstafel houden.
Dirk De Ridder: Dat kan eigenlijk heel eenvoudig. Ziekenhuizen menen soms dat een complicatie die tot een heringreep leidt niet zo erg is, want die heringreep wordt toch gefinancierd. Hetzelfde geldt voor decubitus en andere complicaties. Vandaag is het echter niet alleen een probleem van financiën, maar steeds meer van capaciteit. Sommige ziekenhuizen hebben bedden gesloten wegens een gebrek aan personeel. De bedden die we nog hebben, liggen het liefst vol met patiënten die daar voor het eerst komen, niet met mensen die met de derde complicatie op rij in het ziekenhuis moeten blijven.
In een studie binnen het doctoraat van Alexander Wytinck werd berekend dat het voor heel België gaat over een virtueel ziekenhuis van meer dan vijfhonderd bedden dat alleen met complicaties bezig is. Daarvoor zijn – zeer voorzichtig gerekend – 220 voltijdse verpleegkundigen nodig. Je verspilt dus een deel van je capaciteit aan complicaties die in meer dan de helft van de gevallen vermijdbaar zijn.
"Je moet het label van baby-friendly hospital niet willen omdat het een punt voor P4P oplevert, maar omdat je goede zorg voor moeder en kind wil leveren."
-- Prof. Kris Vanhaecht.
Jullie stonden samen aan de wieg van FlaQuM (Flanders Quality Model), een kwaliteitsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en zorgorganisaties. Hoe past dat in het verhaal?
Dirk De Ridder: Toen we destijds met FlaQuM begonnen zijn, was de eerste stap: denk na over kwaliteit. Wat wil je als ziekenhuis bereiken? Betrek je stakeholders, patiënten, naasten en medewerkers en vraag: waar moeten we nu eigenlijk naartoe?
Veel ziekenhuizen waren niet gewend om die vraag te krijgen. Een accreditering is redelijk eenvoudig: hier is het handboek van JCI, Qualicor, HAS of een ander bedrijf; zorg dat alle meetbare elementen gemeten worden; en zorg dat je daar een goede score op behaalt. De patiëntveiligheid gaat er zeker op vooruit, maar of de andere dimensies van kwaliteit daardoor verbeteren, dat is nog iets anders.
Kris Vanhaecht: Dat is ook het grote verschil met P4P: FlaQuM benadert kwaliteit vanuit intrinsieke motivatie. Je moet het label van baby-friendly hospital niet willen omdat het een punt voor P4P oplevert, maar omdat je goede zorg voor moeder en kind wil leveren.
Vandaar dat wij over een kwaliteitsmanagementsysteem spreken. FlaQuM is niet gewoon een set regels die je moet volgen, wij werken aan de onzichtbare motor die moet draaien in een organisatie om hoge kwaliteit te bekomen. Uiteraard blijven inhoudelijke zorgstandaarden van belang – we gebruiken het Vlaamse Eisenkader als basis – maar het gaat ook over de middelen en ondersteuning die je als ziekenhuis ter beschikking stelt van je medewerkers, je patiënten en hun naasten. Daar gaat het in essentie over: hoe bouw je een cultuur en systemen die bijdragen aan kwaliteit voor alle stakeholders?
Dirk De Ridder: Tegenwoordig vindt men soms dat ziekenhuizen inspiratie moeten zoeken bij de industrie – lean werken, operationele excellentie enzovoort. Als het over kwaliteitsverbetering gaat, is Toyota het lichtend voorbeeld. Maar hun verhaal is wel begonnen met de vaststelling: wij maken slechte auto’s, en we willen betere auto’s maken. Hoe organiseren we een keten die tot een betere auto leidt?
Hoe krijg je medewerkers mee in zo’n kwaliteitsverhaal?
Dirk De Ridder: In UZ Leuven hebben we mensen rond de tafel gezet: artsen en verpleegkundigen samen met de schoonmaakploeg en technici. We hebben hen bevraagd over allerlei thema’s, en samen aan tafel voorstellen laten doen om het beter te doen. Daar kwamen extreem waardevolle ideeën uit die veel haalbaarder waren dan wat we als directie zelf hadden kunnen bedenken.
Ik werd aangesproken door een van de brigadiers van de schoonmaak. Die zei: “Ja professor, ik heb u bezig gehoord over kwaliteit, maar daar kunnen wij toch niets aan doen? Dat is voor de dokters en de verpleegkundigen.” Ik ben dan voor die hele ploeg gaan spreken en heb gezegd dat zij een ongelooflijke bijdrage aan de kwaliteit leveren. Voor de patiënt is de medewerker van de schoonmaak de enige ‘normale’ persoon die de kamer binnenkomt, met wie je over koetjes en kalfjes kan praten in plaats van over ziekte en zorg. Hetzelfde met de mensen die eten rondbrengen. Vandaag behoort onze schoonmaakploeg tot de grootste ambassadeurs voor kwaliteit in het ziekenhuis. Alle medewerkers dragen hun steentje bij, van bedside tot boardroom: dat is de enige weg naar cultuurverandering en systeemaanpassing.
FlaQuM bestaat nu bijna vijf jaar; zijn er al meetbare resultaten?
Kris Vanhaecht: Het FlaQuM-kwaliteitsmanagementsysteem is in detail beschreven in 52 normen waaraan een ziekenhuis moet voldoen. Deze zijn gebaseerd op uitgebreid wetenschappelijk onderzoek en internationaal gevalideerd. Daarnaast gebruiken we een gevalideerde set van instrumenten om kwaliteit op te volgen. Er verschijnt eerstdaags een eerste evaluatiepublicatie, waarin we in vijftien ziekenhuizen op een gevalideerde wijze de kwaliteit in kaart hebben gebracht: de percepties van patiënten, medewerkers en naasten. Het gaat over 12.000 metingen in 2022 en 18.000 metingen in 2025. We zien significante verbeteringen in hoe patiënten en naasten over de kwaliteit van de zorg denken. Ook de scores van kwaliteit voor de medewerkers zijn significant gestegen.
Vanaf november zal de evaluatie op basis van die 52 normen door een extern bedrijf geaudit worden. Daarvoor gaan we in zee met een internationale speler, Bureau Veritas. Wij blijven via KU Leuven Research & Development de ziekenhuizen ondersteunen en opleiden, en een team onder leiding van Charlotte Van der Auwera staat klaar om de directies en kwaliteitsteams te coachen. Maar de evaluatie en externe toetsing zullen totaal onafhankelijk gebeuren. Je kunt immers niet tegelijk trainer en scheidsrechter zijn.
Dirk De Ridder: FlaQuM heeft de voorbije jaren een belangrijke evolutie doorgemaakt, dankzij de coproductie met de 23 deelnemende ziekenhuizen en nu ook met onze internationale partners. FlaQuM-ziekenhuizen doen het ook beter in de Newsweek-ranking, terwijl andere ziekenhuizen ter plaatse blijven trappelen of zelfs achteruit zijn gegaan. De vrees die in het begin bestond – FlaQuM, dat is wat zweverig gepraat over de tevredenheid van patiënt en medewerker – kunnen we dus weerleggen.
FlaQuM gaat internationaal
FlaQuM sloot onlangs via KU Leuven Research and Development twee samenwerkingsakkoorden met buitenlandse zorgorganisaties. “We werken met lokale hubs per land, regio of ziekenhuisnetwerk die al onze tools, instrumenten en benchmarks mogen gebruiken”, legt Kris Vanhaecht uit. Een eerste hub bedient een tiental ziekenhuizen in de Canadese provincie British Columbia. Bij de noorderburen wordt de Erasmus Universiteit Rotterdam de hub.
Ook in Franstalig België groeit de belangstelling, zegt Vanhaecht. “We werken samen met PAQS (Projet d’amélioration de la qualité des soins). Dezelfde metingen die we in Vlaamse ziekenhuizen hebben uitgevoerd, zijn nu ook in een vijftiental Waalse en Brusselse ziekenhuizen uitgevoerd. Mathieu Louiset, een medewerker van PAQS, werkt bij ons aan een doctoraat. Hij wordt de liaisonfiguur die ervoor moet zorgen dat de inzichten – zowel taalkundig als cultureel – vertaald worden naar een ‘WalQuM’ – de naam FlaQuM ligt waarschijnlijk wat gevoelig (lacht).”
* Bouckaert Nicolas e.a. Pay-for-performance: een hefboom voor kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen? KCE-rapport 424AS.