« Le P4P est devenu un énième instrument de jeu »
Dans un rapport récent, le KCE recommande de mettre fin au système actuel de rémunération à la performance (pay-for-performance, P4P) dans le financement des hôpitaux. Le système actuel ne contribue pas de manière durable à l’amélioration de la qualité. Selon les professeurs Kris Vanhaecht et Dirk De Ridder, avec le P4P, les pouvoirs publics ont mis la charrue avant les bœufs.
Le journal du Médecin : Le rapport du KCE[1] est assez accablant pour le système P4P existant. Cette conclusion vous surprend-elle ?
Kris Vanhaecht : J’ai participé aux travaux en tant qu’expert externe, j’avais donc une idée de la direction que cela allait prendre. Le KCE a produit un rapport solide. Ma principale réserve est qu’il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain : le P4P peut bel et bien être un moyen d’améliorer la qualité. Le problème est que nous n’avons pas commencé par déterminer où nous voulions aller, ni comment nous voulions y parvenir. Le système actuel utilise un ensemble d’indicateurs qui peuvent changer chaque année. Les hôpitaux ne vont donc pas prévoir de travailler pendant cinq ans sur une même thématique, car qui sait si, d’ici là, celle-ci figurera encore parmi les indicateurs.
Dirk De Ridder : De ce fait, le P4P est devenu un énième instrument de jeu. Les hôpitaux essaient de savoir quels seront les indicateurs de l’année suivante afin de pouvoir s’y préparer. On constate alors, par exemple, que tous les hôpitaux veulent soudain obtenir une reconnaissance de la DGU (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie). Leur motivation n’est pas de devenir la meilleure clinique de traumatologie de Belgique, mais de s’assurer une part du financement P4P. Il vaudrait donc mieux mettre temporairement de côté la prise de décision politique autour du P4P et prendre le temps de réfléchir à la situation dans laquelle nous voulons nous trouver dans cinq ans.
« Nous pensons souvent qu’en Belgique, nous disposons de soins de santé d’excellente qualité. Pour ma part, j’en suis beaucoup moins convaincu, depuis longtemps. »
- Pr Dirk De Ridder
Qu’est-ce qui rend l’amélioration de la qualité si difficile ?
Dirk De Ridder : L’un des facteurs est que les pouvoirs publics ne définissent pas vraiment ce qui est attendu des hôpitaux, si ce n’est qu’ils doivent fournir des « soins de qualité », ce qui est une notion très vague. Il existe pourtant suffisamment d’éléments mesurables pour pouvoir dire aux hôpitaux « élaborez un plan afin d’améliorer cet indicateur dans les trois à cinq ans, et nous y associerons un financement ».
Si l’on examine, par exemple, les complications postopératoires graves pouvant être traitées, en Belgique, en moyenne, 23 % des patients concernés décèdent des suites de ces complications ; en France, aux Pays-Bas et en Allemagne, ce chiffre se situe autour de 15 %. La thèse de doctorat d’Astrid Van Wilder montre qu’en Belgique, il existe un hôpital où ce taux n’est que de 10 %, mais aussi un autre où il atteint 42 %. Ce sont des écarts dramatiques qui ne peuvent se justifier. Nous pensons souvent qu’en Belgique, nous disposons de soins de santé d’excellente qualité. Pour ma part, j’en suis depuis longtemps beaucoup moins convaincu ; en tant que patient, vous ne voudriez pas vous retrouver dans cet hôpital où le taux atteint 42 %.
Kris Vanhaecht : Si l’on examine les variations de mortalité, les données les plus récentes montrent un Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR) allant de 1,35 – c’est-à-dire 35 % de décès de plus que prévu compte tenu du case-mix – à 0,63, soit 37 % de décès de moins que prévu. Et ce, dans un petit pays comme la Belgique, avec une centaine d’hôpitaux soumis à la même législation et au même système de financement. Le contrôle de la qualité est certes en partie régional, mais cela n’explique pas ces écarts : au sein même des régions, les différences sont également considérables.
Le KCE recommande de suspendre complètement le financement P4P dans l’attente d’une réforme. Est-ce une bonne idée ?
Kris Vanhaecht : J’ai des sentiments partagés à ce sujet. Le budget du P4P a été sensiblement augmenté, de 6,7 à 40 millions d’euros, notamment pour faire de la qualité un sujet abordé au niveau des organes de direction. Si le P4P devait disparaître complètement, je crains que, dans certaines organisations, la qualité ne recule dans l’ordre des priorités. Trop souvent encore, la qualité est considérée comme le problème du médecin-chef ou de l’équipe qualité, ou comme quelque chose qui est n'évoqué que dans le rapport du médiateur. Nous devons maintenir ce sujet parmi les priorités de la direction et des organes de gouvernance.
Dirk De Ridder : Cela peut en réalité se faire très simplement. Les hôpitaux estiment parfois qu’une complication nécessitant une réintervention n’est pas si grave, puisque cette réintervention est de toute façon financée. Il en va de même pour les escarres et d’autres complications. Aujourd’hui, toutefois, ce n’est plus seulement un problème financier, mais de plus en plus un problème de capacité. Certains hôpitaux ont fermé des lits en raison d’un manque de personnel. Les lits dont nous disposons encore, nous préférons les voir occupés par des patients qui viennent pour la première fois, plutôt que par des personnes qui doivent rester hospitalisées en raison d’une troisième complication consécutive.
Une étude réalisée dans le cadre de la thèse de doctorat d’Alexander Wytinck a calculé que, pour l’ensemble de la Belgique, cela représente l’équivalent d’un hôpital virtuel de plus de cinq cents lits entièrement consacré à la prise en charge des complications. Cela nécessite – selon une estimation très prudente – 220 infirmiers à temps plein. Une partie de la capacité est donc gaspillée à cause de complications qui, dans plus de la moitié des cas, pourraient être évitées.
« Il ne faut pas chercher à obtenir le label Baby-Friendly Hospital parce qu’il rapporte un point dans le cadre du P4P, mais parce que l’on veut offrir des soins de qualité à la mère et à l’enfant. »
- Pr Kris Vanhaecht
Vous avez tous deux contribué à la création de FlaQuM (Flanders Quality Model), un système de management de la qualité destiné aux hôpitaux et aux organisations de soins. Comment s’intègre-t-il dans cette démarche ?
Dirk De Ridder : Lorsque nous avons lancé FlaQuM à l’époque, la première étape était la suivante : réfléchir à la qualité. Que voulez-vous atteindre en tant qu’hôpital ? Impliquez vos parties prenantes, les patients, leurs proches et les collaborateurs, et posez-vous la question : où voulons-nous réellement aller ?
De nombreux hôpitaux n’avaient pas l’habitude qu’on leur pose cette question. Une accréditation est relativement simple : voici le manuel de la JCI, de Qualicor, de la HAS ou d’un autre organisme ; veillez à mesurer tous les éléments mesurables et à obtenir un bon score. La sécurité des patients s’en trouve certainement améliorée, mais quant à savoir si les autres dimensions de la qualité progressent également, c’est une autre question.
Kris Vanhaecht : C’est aussi la grande différence avec le P4P : FlaQuM aborde la qualité sous l’angle de la motivation intrinsèque. Il ne faut pas chercher à obtenir le label Baby-Friendly Hospital parce qu’il rapporte un point dans le cadre du P4P, mais parce que l’on veut offrir des soins de qualité à la mère et à l’enfant.
C’est pourquoi nous parlons d’un système de management de la qualité. FlaQuM n’est pas simplement un ensemble de règles à respecter : nous travaillons sur le moteur invisible qui doit fonctionner au sein d’une organisation pour parvenir à un niveau de qualité élevé. Bien entendu, les normes relatives au contenu des soins restent importantes – nous utilisons le cadre d’exigences flamand comme base –, mais il s’agit aussi des moyens et du soutien que l’hôpital met à la disposition de ses collaborateurs, de ses patients et de leurs proches. C’est essentiellement de cela qu’il s’agit : comment construire une culture et des systèmes qui contribuent à la qualité pour l’ensemble des parties prenantes ?
Dirk De Ridder : Aujourd’hui, on estime parfois que les hôpitaux doivent s’inspirer de l’industrie – adopter le lean management, viser l’excellence opérationnelle, etc. Lorsqu’il est question d’amélioration de la qualité, Toyota est l’exemple de référence. Mais leur démarche a commencé par un constat : nous fabriquons de mauvaises voitures et nous voulons en fabriquer de meilleures. Comment organiser une chaîne qui permette d’aboutir à une meilleure voiture ?
Comment parvenir à faire adhérer les collaborateurs à une telle démarche de qualité ?
Dirk De Ridder : À l’UZ Leuven, nous avons réuni des personnes autour de la table : des médecins et des infirmiers, mais aussi des membres de l’équipe de nettoyage et des techniciens. Nous les avons interrogés sur toutes sortes de thématiques et leur avons demandé de formuler ensemble des propositions pour améliorer les choses. Il en est ressorti des idées extrêmement précieuses, qui étaient bien plus réalisables que celles que nous aurions pu imaginer nous-mêmes en tant que direction.
L’un des chefs d’équipe du nettoyage m’a interpellé. Il m’a dit : « Oui, professeur, je vous ai entendu parler de qualité, mais nous, nous ne pouvons quand même rien y faire ? C’est l’affaire des médecins et des infirmiers. » Je suis alors allé parler à toute l’équipe et je leur ai expliqué qu’ils apportaient une contribution considérable à la qualité. Pour le patient, le membre du personnel de nettoyage est la seule personne « normale » qui entre dans la chambre, avec laquelle il peut parler de tout et de rien plutôt que de maladie et de soins. Il en va de même pour les personnes qui distribuent les repas. Aujourd’hui, notre équipe de nettoyage compte parmi les plus grands ambassadeurs de la qualité au sein de l’hôpital. Tous les collaborateurs apportent leur pierre à l’édifice, du bedside à la boardroom : c’est la seule voie possible pour faire évoluer la culture et adapter les systèmes.
FlaQuM existe maintenant depuis près de cinq ans ; dispose-t-on déjà de résultats mesurables ?
Kris Vanhaecht : Le système de management de la qualité FlaQuM est décrit en détail dans 52 normes auxquelles un hôpital doit satisfaire. Celles-ci reposent sur des recherches scientifiques approfondies et ont été validées à l’échelle internationale. Nous utilisons également un ensemble validé d’outils pour assurer le suivi de la qualité. Une première publication d’évaluation paraîtra très prochainement. Nous y avons évalué la qualité de manière validée dans quinze hôpitaux, en examinant les perceptions des patients, des collaborateurs et de leurs proches. Il s’agit de 12.000 mesures réalisées en 2022 et de 18.000 en 2025. Nous constatons des améliorations significatives dans la manière dont les patients et leurs proches perçoivent la qualité des soins. Les scores relatifs à la qualité pour les collaborateurs ont eux aussi augmenté de manière significative.
À partir de novembre, l’évaluation fondée sur ces 52 normes fera l’objet d’un audit par une entreprise externe. Pour cela, nous allons collaborer avec un acteur international, Bureau Veritas. Par l’intermédiaire de KU Leuven Research & Development, nous continuerons à soutenir et à former les hôpitaux, tandis qu’une équipe dirigée par Charlotte Van der Auwera est prête à accompagner les directions et les équipes qualité. Mais l’évaluation et le contrôle externe seront réalisés en toute indépendance. On ne peut en effet pas être à la fois entraîneur et arbitre.
Dirk De Ridder : FlaQuM a connu une évolution importante ces dernières années, grâce à la coproduction avec les 23 hôpitaux participants et, désormais, avec nos partenaires internationaux. Les hôpitaux FlaQuM obtiennent également de meilleurs résultats dans le classement de Newsweek, tandis que d’autres hôpitaux stagnent, voire reculent. Nous pouvons donc réfuter la crainte qui existait au départ, selon laquelle FlaQuM ne serait qu’un discours un peu vague autour de la satisfaction des patients et des collaborateurs.
FlaQuM s’internationalise
FlaQuM a récemment conclu, par l’intermédiaire de KU Leuven Research and Development, deux accords de collaboration avec des organisations de soins étrangères. « Nous travaillons avec des hubs locaux par pays, région ou réseau hospitalier, qui peuvent utiliser l’ensemble de nos outils, instruments et benchmarks », explique Kris Vanhaecht. Un premier hub dessert une dizaine d’hôpitaux dans la province canadienne de Colombie-Britannique. Aux Pays-Bas, l’Université Érasme de Rotterdam deviendra le hub.
L’intérêt grandit également en Belgique francophone, indique Vanhaecht. « Nous collaborons avec PAQS (Plateforme pour l’Amélioration continue de la Qualité des soins et de la Sécurité des patients). Les mêmes mesures que celles que nous avons réalisées dans les hôpitaux flamands ont désormais aussi été effectuées dans une quinzaine d’hôpitaux wallons et bruxellois. Mathieu Louiset, collaborateur de PAQS, réalise un doctorat chez nous. Il sera la personne de liaison chargée de veiller à ce que les enseignements soient transposés – tant sur le plan linguistique que culturel – dans un “WalQuM” ; le nom FlaQuM est probablement un peu sensible (rires). »
[1] Bouckaert Nicolas e.a. Le paiement à la performance : un levier pour l’amélioration de la qualité dans les hôpitaux ? Rapport KCE 424AS.