Incidentie en zorgstromen van patiënten met thoracale pijn
Patiënten die zich in een huisartsensetting met thoracale pijn presenteren, brengen diagnostische uitdagingen met zich mee. De pijn kan verschillende oorzaken hebben, variërend van onschuldige musculoskeletale tot ernstige cardiovasculaire aandoeningen. Dr. David Shen onderzocht de incidentie en zorgstromen van patiënten die zich presenteerden met dergelijke klachten bij de huisartsenwachtpost. 
Tot nu toe is er in Vlaanderen weinig onderzoek gedaan naar de zorgstromen en incidentie van patiënten met thoracale pijn die zich melden bij huisartsenwachtposten buiten de kantooruren. “Dit is de eerste studie in Vlaanderen die dit specifiek in kaart brengt”, zegt Shen, die voor zijn onderzoek gebruikmaakte van drie geanonimiseerde datasets op verschillende geografische niveaus.
“Ik had toegang tot de gegevens van de Leuvense wachtpost, onderdeel van huisartsenkring KHOBRA, goed voor ongeveer vier jaar aan data en circa 850 geïncludeerde patiënten. Daarnaast gebruikte ik de database iCAREdata van UAntwerpen, een netwerk van meerdere huisartsenwachtposten met tien jaar aan gegevens en ongeveer 21.000 patiëntcontacten. Tenslotte maakte ik ook gebruik van het Intego-netwerk, een registratienetwerk binnen de reguliere huisartsenzorg met enkele honderden registrerende huisartsen en negentien jaar aan data. Er was een beperkt luik rond de gewone huisartsenzorg, maar de nadruk lag op de huisartsenwachtpost en dus op patiëntencontacten buiten de kantooruren”, licht Shen toe.
Shen merkt daarbij een belangrijke kanttekening op: de datasets beslaan lange tijdsperiodes, waarin het zorglandschap sterk is geëvolueerd. Veranderingen in registratiepraktijken, de organisatie van wachtposten en externe factoren zoals de covid-19-pandemie en seizoensvariaties kunnen de interpretatie van de resultaten tot op zekere hoogte beïnvloeden, en moeten in het achterhoofd meegewogen worden.
Landelijke regio’s tegenover stedelijke
Op basis van deze data onderzocht Shen hoe vaak patiënten zich met thoracale pijn aanmelden en welk traject ze vervolgens doorlopen. Wanneer worden ze doorverwezen naar de spoedgevallendienst? En hoe ziet deze patiëntenpopulatie eruit?
“We kunnen nu bijvoorbeeld zeggen dat ongeveer één op de honderd patiëntencontacten op de huisartsenwachtpost te maken heeft met pijn op de borst”, licht Shen toe. “Daarbij is te zien dat buiten de kantooruren, het vooral jongere patiënten zijn die zich met dergelijke klachten aanmelden. Patiënten tussen 18 en 55 jaar maken meer dan de helft van de contacten uit, en binnen die groep vormen jongeren onder de 35 jaar zelfs de meerderheid. Bij hen blijken de klachten minder vaak urgent (9%). Bij oudere patiënten wordt een veel groter aandeel als urgent ingeschat, tot meer dan de helft bij patiënten ouder dan 85 jaar en bij huisbezoeken. Over alle leeftijden wordt bij 12% een mogelijk hartinfarct verdacht en in totaal wordt ongeveer 25% van de patiënten doorverwezen naar de spoeddienst.”
Daarnaast zag Shen duidelijke verschillen tussen stedelijke en landelijke regio’s. “Pijn op de borst komt vaker voor bij landelijke wachtposten, en toevallig gaat het daar om een oudere populatie. Ook wordt er in die regio’s significant vaker doorverwezen naar de spoedgevallendienst (29%), in vergelijking met stedelijke regio’s (20%). Dat heeft mogelijks te maken met het feit dat gemiddeld oudere mensen er zich presenteren en de huisartsenwachtpost er buiten de kantooruren wellicht de meest toegankelijke zorgverlener is op dat moment”, licht hij toe. “In stedelijke gebieden moet je nog meer dan in landelijke regio’s rekening houden met selectiebias. Omdat ziekenhuizen er makkelijker bereikbaar zijn, kunnen patiënten soms rechtstreeks naar de spoed gaan of worden ze na telefonisch contact met de hulpdiensten meteen doorverwezen. Die toegankelijkheid verlaagt de drempel om bij urgente klachten meteen naar de spoedgevallendienst te gaan.”
'In landelijke regio’s waren de patiënten proportioneel ouder en lag de incidentie van thoracale pijn bij de huisarts van wacht ook hoger'
Testen in de huisartsenpraktijk
“Wat verder opviel, is dat bij een een derde van de patiënten de werkdiagnose vrij algemeen blijft, bijvoorbeeld ‘pijn op de borst’. Binnen deze groep wordt opnieuw een derde toch nog als urgent ingeschat. Dat toont hoe moeilijk het is om in de eerste lijn met beperkte middelen tot een definitieve diagnose te komen. Je bent vaak aangewezen op klinische inschatting, in combinatie met je buikgevoel, wat onvermijdelijk onzekerheid met zich meebrengt. De diagnostische mogelijkheden zijn voorlopig beperkt: een ECG is vaak beschikbaar, soms beeldvorming, maar snel bloedonderzoek doorgaans niet.”
Shen vult aan: “Er zijn wel ontwikkelingen rond point-of-care testing. De ontstekingsparameter CRP is daar een voorbeeld van. In de toekomst zou ook een snelle test voor troponines, een marker voor hartschade, mogelijk kunnen worden ingezet. Die testen zijn nog niet volledig gevalideerd voor gebruik op de huisartsenwachtpost, maar onderzoek hierrond is lopende. Zeker in landelijke regio’s zouden ze dus een nuttige aanvulling kunnen zijn.”
Vervolgonderzoek
Voor vervolgonderzoek zou het volgens Shen interessant zijn om meer kwalitatieve data te verzamelen. “Waarom worden patiënten precies doorverwezen? Welke overwegingen spelen daarbij een rol? We zien in de data nu de aanmeldingsklacht en de werkdiagnose, maar niet wat er daartussen gebeurt: bijkomende symptomen, voorgeschiedenis, ECG’s, de resultaten daarvan en de uiteindelijke diagnose. Ook een bredere integratie van data zou nuttig zijn, bijvoorbeeld met gegevens van spoeddiensten of het triagesysteem 1733. Momenteel werk ik hoofdzakelijk als huisarts, deeltijds in het onderwijs aan de Universiteit Antwerpen en sinds kort ook als onderzoeker aan de KU Leuven. Wie weet kan ik mijn onderzoek dus nog voortzetten in de nabije toekomst,” besluit Shen.
>> David Shen. Incidence and care pathways of patients with chest pain at the out-of-hours general practitioner office. Promotor: prof. dr. Jan Verbakel (KU Leuven). Copromotors: dr. David Bos (KU Leuven) en prof. dr. Hilde Philips (UAntwerpen).
Masterproef in het kort
Dr. Shen onderzocht op drie grote datasets hoe vaak patiënten met thoracale pijn zich bij de huisarts(wachtpost) in Vlaanderen presenteerden. Deze gaven zicht op verschillende demografische niveaus: de huisartsenwachtpost van Leuven (KHOBRA), een database verbonden met verschillende huisartswachtposten (iCAREdata) en een huisartsenregistratienetwerk in reguliere zorgsetting (INTEGO).
- Waarom is deze masterproef belangrijk? (maatschappelijke relevantie)
Een onderzoek als dit werd tot op heden nog niet gevoerd. Het in kaart brengen van dit soort epidemiologische gegevens geeft zicht op regionale zorgnoden en stromen binnen een populatie. Zo zagen we bijvoorbeeld een duidelijk verschil tussen landelijke en stedelijke regio’s. Verder onderzoeken waarom deze verschillen er juist zijn, kan eventuele hiaten blootleggen en leiden tot betere kwaliteit van zorg.
- Wat is er nieuw aan het werk? (wetenschappelijke relevantie)
Thoracale pijn als aanmeldingsklacht kwam voor bij zeven tot tien per duizend patiëntcontacten bij de huisarts van wacht, waarvan meer dan de helft jonger was dan 56 jaar. Over alle leeftijden werd bij ongeveer 30% een urgente onderliggende aandoening ingeschat: gaande van 9-15% bij 18- tot 35-jarigen naar 52-62% bij >85-jarigen. Uiteindelijk werd 25% verwezen naar een spoedgevallendienst, waarbij er een significant verschil was tussen landelijke (29%) en stedelijke (20%) regio’s. In deze landelijke regio’s waren de patiënten proportioneel ouder en lag de incidentie van thoracale pijn bij de huisarts van wacht ook hoger.
- Waarom is het belangrijk dat andere (huis)artsen leren over het onderzoek?
De demografische achtergrond van de patiënt en het type setting (bijvoorbeeld huisartswachtpost versus spoedgevallendienst) beïnvloeden de voorkans op bepaalde aandoeningen, wat een belangrijke rol speelt in de medische besliskunde als arts. Onderzoek als dit kan bijkomende inzichten opleveren voor artsen over de populatie waar ze voor zorgen en aanzetten tot betere samenwerking tussen de eerste en tweede lijn.
David Shen: "We kunnen nu bijvoorbeeld zeggen dat ongeveer één op de honderd patiëntencontacten op de huisartsenwachtpost te maken heeft met pijn op de borst."
