Functionele pijn bestrijden zonder pillen

ZOOM Eén op vijf van de kinderen en jongeren krijgt ooit te maken met chronische pijn. Langdurige hoofdpijn, buikpijn of musculoskeletale pijn wordt problematisch als ze het dagelijks functioneren belemmert. In dat geval dringt een doorverwijzing naar een pijncentrum zich soms op. 

Dr. Sophie Wouters, kinderarts en pijnspecialist, actief in de multidisciplinaire pijnkliniek van het UZ Gent, deelt graag een aantal handvatten met haar collegae-pediaters. Na haar opleiding volgde ze nog een fellowship pediatrische pijn in Toronto, en die bracht een hoop nieuwe inzichten. Sinds een drietal jaar probeert ze die kennis te implementeren in het Belgische zorglandschap. 

Vlaggen uitsluiten

“Functionele pijn is geen erkende diagnose in de ICD-11⁽¹⁾. Daar wordt de term chronische primaire pijn als een op zichzelf staande aandoening gebruikt”, begint dr. Wouters. “Primaire chronische pijn betekent dat de pijnklachten langer dan drie maanden aanhouden en onvoldoende verklaard kunnen worden door een specifieke onderliggende aandoening. De pijnklachten hebben een emotionele en/of functionele impact op het dagelijks leven.”

Om deze diagnose te kunnen stellen moeten dan ook eerst alarmsymptomen, typische rode vlaggen, uitgesloten worden. “Daarnaast moeten zogenoemde oranje en gele vlaggen geëvalueerd worden, dit zijn mogelijke psychiatrische comorbiditeiten en overtuigingen of gedragingen ten aanzien van de pijn. Ook contextuele risicofactoren zijn belangrijk om in kaart te brengen.”  
Als er geen red flags zijn, en de chronische pijn onvoldoende verklaard kan worden door een andere onderliggende aandoening – en we dus een diagnose vermoeden van primaire chronische pijn – moet de boodschap geruststellend zijn. “Hoe sneller de focus dan van de pijn kan afgehaald worden, hoe beter”, aldus de specialiste.

Impact

Een tweede belangrijk luik van de anamnese is de impact van de pijn op het leven van het kind. Is er sprake van schoolverzuim? Worden hobby’s en sport gestaakt? Kampt de jongere ook met depressieve gevoelens of sociaal isolement? “Als die impact significant is en je er als behandelende arts niet aan uitgeraakt, kan dat een reden zijn tot doorverwijzing. Hoewel Belgische pijncentra geen kinderafdeling hebben, kan je in de meeste universitaire ziekenhuizen wel terecht voor pediatrische pijnproblemen”, zegt dr. Wouters. 

Andere redenen voor verwijzing zijn o.a. neuropathische pijn, die men geregeld farmacologisch of interventioneel behandelt, en complex regionaal pijnsyndroom (CRPS), dat een intensieve revalidatie vereist.

Conventie

De aanpak van primaire chronische pijn verschilt van die van secundaire chronische pijn, die een organische oorzaak kent. “Voor secundaire pijn, bv. als gevolg van sikkelcelanemie of reumatische aandoeningen, is meestal medicatie nodig. Dat gaat vaak (noodgedwongen) om off-label gebruik van volwassen behandelingen”, zegt dr. Wouters. “Chronische pijn vraagt echter een multidisciplinaire benadering.”

In Canada kunnen artsen steunen op gespecialiseerde instellingen en een zorgvuldig uitgewerkt zorgpad. Kinderen starten er een ambulant traject van drie maanden, waarin pijneducatie en intensieve fysio- en psychotherapie voorop staan. Alles wordt terugbetaald. “In Toronto was het voorschrijven van geneesmiddelen echt de allerlaatste stap en eerder zeldzaam”, vertelt Sophie Wouters. 

“In België ligt dat moeilijker, want hier bestaat geen dergelijke conventie. Soms is het geld op na achttien sessies kine, zeker wanneer ouders ook een psycholoog moeten inschakelen. Er moet dringend een terugbetaald, ambulant revalidatietraject komen voor chronische pijn bij kinderen”, benadrukt zij. “Idealiter worden de jonge pijnpatiënten parallel ondersteund door een team van zorgverleners, die samenwerken volgens een biopsychosociaal model.” 

“België telt 35 pijncentra voor volwassenen. Er zijn wel centra met een pijnteam voor kinderen, maar eigenlijk zou een pediatrisch centrum aan elke kant van de taalgrens geen overbodige luxe zijn. Omdat die structuren er nu niet zijn, grijpen artsen vaker en sneller naar medicatie, en dat is zonde”, vindt Sophie Wouters. “Ik ga blijven opperen voor een betere aanpak, want ik heb gezien dat het kan en dat het werkt, zonder pillen.” Op een officiële conventie blijft het voorlopig nog wachten, maar dr. Wouters werkt wel al vast samen met een gespecialiseerde kinesitherapeut en een psycholoog. 

'Pijn is nooit verzonnen. Of eerder: het zit altijd tussen de oren.' 

Focus op functie

Het is niet eenvoudig om ouders en patiënten diagnostisch gerust te stellen en een stappenplan uit te werken om school en activiteiten opnieuw op te pikken. Vaak ligt de focus zo hard op de pijn; die moet eerst weg vooraleer er aan iets anders kan gedacht worden. “Ouders zijn enorm bang dat we iets missen. Er is veel tijd, vertrouwen en educatie nodig om duidelijk te maken dat we de pijn ernstig nemen, dat we er medisch kritisch naartoe blijven kijken, maar dat we wel al gaan focussen op functie”, beseft dr. Wouters.

“Ik betrek het pijnmodel en de neurofysiologie erbij: er hoeft geen weefselschade te zijn om pijn te hebben. Die pijn is even echt als andere vormen van pijn. Bij chronische pijn verliest de pijn meestal haar waarschuwingsfunctie. De behandeling bestaat er dan ook uit om de focus te verleggen weg van de pijn naar het functioneren, ondanks de pijn.” 

Om dit te bereiken, is het soms nodig om gericht door te verwijzen. “Ik doe dat zelf ook. Ik stuur de mensen met een duidelijk plan naar de neuroloog, maag-darm- of slaapspecialist, met de boodschap: dit advies zal 99% zeker aantonen wat we al weten, en dat is goed, want het sterkt ons in het pad dat we nu al bewandelen. Wat psychologische en psychiatrische problematiek betreft, probeer ik uit te zoeken wat eerder oorzaak en eerder gevolg is, want van chronische pijn word je natuurlijk niet vrolijk”, zegt dr. Wouters.

“Pijn is nooit verzonnen. Of eerder: het zit altijd tussen de oren. We kunnen al grote winst boeken door de klacht serieus te nemen, de pijn aan te pakken als een aandoening op zich (in plaats van het te zien als een ‘moeilijk’ symptoom) en het stigma te verminderen”, besluit de kinderarts.

Opmerkingen: 
1. Het gaat om de 11de (en recentste) revisie van de ‘International Classification of Diseases’, ontwikkeld door de WHO.