Richtlijnen voor behandeling van het droogoogsyndroom

Het droogoogsyndroom is een multifactoriële ziekte van het oogoppervlak, die wordt gekenmerkt door een verlies van de homeostase van de traanfilm en symptomen zoals prikkelingen, gevoel van zand in de ogen en fotofobie. De instabiliteit en de hyperosmolariteit van de traanfilm spelen een belangrijk rol in de pathofysiologie.

Dr. Loïc Hamon (Clinique Notre-Dame de Grâce), oogarts gespecialiseerd in het voorste oogsegment, deelt ons zijn ervaring met de behandeling van het droogoogsyndroom, een syndroom waarvan de diagnostiek en de behandeling nog niet zo goed bekend zijn door huisartsen.

Artsenkrant: Aangezien de traanfilm een essentiële rol speelt, moet je de samenstelling ervan kennen. Kan u ons daar wat meer over vertellen?

-          De traanfilm bestaat uit drie lagen: de externe laag, de waterlaag en de mucinelaag. De buitenste laag bestaat uit vetten, die worden geproduceerd door de klieren van Meibomius (in de oogleden) en die vermijden dat de tranen te snel zouden verdampen. Die laag beschermt het oog tegen externe agentia en smeert het oogoppervlak. De waterlaag wordt geproduceerd door de traanklieren en bestaat hoofdzakelijk uit water. Die laag brengt vocht in in het oog, voedt en voorziet het hoornvlies van zuurstof en neemt actief deel aan de immunologische verdediging (antibacteriële werking). De mucinelaag, die het dichtst tegen het hoornvlies ligt, wordt geproduceerd door de bekercellen van de conjunctiva, bestaat uit glycoproteïnen en dient vooral om de traanfilm te verankeren door het van nature uit hydrofobe oppervlak van het hoornvlies te veranderen in een hydrofiel oppervlak, waardoor de traanfilm goed tegen het oogoppervlak blijft zitten. Die drie lagen moeten intact zijn. Zo niet, dreigt een droogoogsyndroom te ontstaan. Het droogoogsyndroom kan worden veroorzaakt door twee mechanismen: het siccasyndroom door watertekort en droge ogen door verdamping.

AK: Wat is het verschil tussen droge ogen door verdamping en droge ogen door watertekort?

-          Het pathofysiologische mechanisme bij verdampende droge ogen is een deficit van de vetlaag (veeleer een kwalitatief dan een kwantitatief deficit). Dat zie je zeer vaak bij een blefaritis, rosacea of andere oorzaken van aantasting van de klieren van Meibomius. Het lipidendeficit is te wijten aan een te snelle verdamping van de tranen, wat leidt tot het droogoogsyndroom en typische symptomen zoals kortstondig wazig zien, overmatig oogknipperen en een “lopend oog” door instabiliteit van de traanfilm. Dat kan zowel voorkomen bij jongeren die op een scherm werken in een droge omgeving met airconditioning, als bij bejaarden met een chronische blefaritis en klachten van “vochtige” ogen.
Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan een droogoogsyndroom door watertekort, is een onvoldoende secretie door de traanklieren met als gevolg een gebrekkige productie van de intermediaire laag van de traanfilm. Dat is minder frequent, maar even invaliderend en is typisch te wijten aan een sjögrensyndroom. In de klinische praktijk is de incidentie van verdampende droge ogen duidelijk hoger dan die van droge ogen door onvoldoende secretie. Patiënten ouder dan 40 jaar vertonen evenwel nagenoeg altijd een gemengd droogoogsyndroom, dus met kenmerken van de twee vormen (overlapsyndroom).

AK: Hoe stel je de diagnose?

-          Als een patiënt symptomen van een droogoogsyndroom vertoont, kunnen we twee tests uitvoeren: een schirmertest en de Tear Break-Up Time. Een schirmertest meet met vloeipapier de hoeveelheid tranen die de patiënt in 5 minuten vormt. Als het vloeipapier over minder dan 10 mm nat wordt, moet je denken aan een sjögrensyndroom. Die diagnose wordt bevestigd door een bloedonderzoek (anti-SSA- of anti-SSB-antistoffen), een biopsie van de accessoire speekselklieren of een scintigrafie. In de klinische praktijk wordt vaker een Tear Break-Up Time (TBUT) uitgevoerd. De oogarts laat een druppel fluoresceïne op het oog vallen en kijkt dan met een spleetlamp hoelang de fluoresceïnefilm intact blijft voor hij scheurt. De TBUT geeft een goed idee van de aantasting van de lipidenlaag van de traanfilm en is dus essentieel bij het diagnosticeren van verdampende droge ogen.

AK: Hoe behandel je het droogoogsyndroom ?

-          Bij de behandeling onderscheiden we vier niveaus. Niveau I bestaat in een goede hygiëne van de oogleden, en dat geldt voor elk type van droogoogsyndroom (aanbrengen van warme kompressen, reiniging en massage van de oogleden, vermijden van een droge omgeving enz.), en de “klassieke” kunsttranen, die enkel de waterfase van de traanfilm aanvullen. Als niveau I niet volstaat, wat in de klinische praktijk vaak gebeurt, start je de tweedelijnstherapie met kunsttranen die de drie lagen van de traanfilm ondersteunen (drievoudige combinatietherapie, bijvoorbeeld Nereya® of equivalent). Die kunsttranen bestaan uit hyaluronzuur, carbomeren en middellangeketentriglyceriden, verbeteren de stabiliteit van de traanfilm significant in vergelijking met een gewone oplossing van hyaluronzuur en verminderen het verdampen van de tranen. Op niveau II vinden we ook oogpluggen (punctum plugs) en oogdruppels met corticosteroïden of ciclosporine A 0,1%. Niveau III: tranen van autoloog, gecentrifugeerd serum (duur en moeilijk aan te maken) en tot slot niveau IV: verschillende vormen van chirurgie waaronder chirurgie voor lagoftalmie na een facialisparalyse.

AK: Wat is uw belangrijkste boodschap?

-          Bij een gemengd droogoogsyndroom kan je de symptomen van droge ogen goed verlichten met kunsttranen die een combinatie van drie stoffen bevatten. Je mag die ook voorschrijven als eerstelijnstherapie, zowel bij jonge mensen die op een scherm werken, als bij ouderen met blefaritis en als eerste proefbehandeling in andere klinische situaties.

Referentie:
Rapport van de DEWS II van de TFOS via https://www.tfosdewsreport.org/index.php?lng=en