Recommandations pour le traitement du syndrome sec oculaire (SSO)

La sécheresse oculaire est une maladie multifactorielle de la surface de l’œil caractérisée par une perte de l’homéostasie du film lacrymal et accompagnée de symptômes de type picotements, impression de sable dans les yeux, photophobie, etc. L’instabilité et l’hyperosmolarité du film lacrymal jouent un rôle prépondérant dans le développement physio-pathologique.

Le Docteur Loïc Hamon (Clinique Notre-Dame de Grâce), ophtalmologue spécialiste du segment antérieur, nous partage son expérience de la prise en charge de cette pathologie encore partiellement méconnue des médecins généralistes, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.  

Le Journal du Médecin : En considérant le rôle clé joué par le film lacrymal, il semble essentiel d’en comprendre la composition. Pouvez-vous nous en dire plus?

-          Le film lacrymal est composé de trois couches. Tout d’abord la couche externe, lipidique, produite par les glandes de Meibomius (situées dans les paupières) et dont le rôle est d’éviter l’évaporation trop rapide des larmes. Cette couche protège en outre l’œil contre les agents externes et assure un rôle de lubrification de la surface oculaire. Ensuite, nous trouvons la couche aqueuse, produite par les glandes lacrymales et constituée principalement d’eau. Cette dernière joue le rôle principal d’hydratant oculaire, nourrit, oxygène la cornée et participe activement au processus de défense immunitaire (rôle antibactérien). Pour terminer, la couche mucinique qui se veut la plus proximale par rapport à la cornée. Produite par les cellules caliciformes de la conjonctive, elle est composée de glycoprotéines et assure le rôle principal d’ancrage du film lacrymal en transformant la surface cornéenne naturellement hydrophobe en surface hydrophile, permettant le bon maintien du film lacrymal à la surface oculaire. Notons que l’intégrité des trois couches lacrymales est essentielle pour éviter le développement d’un SSO. Précisons également qu’il existe deux sous-types de mécanismes impliqués dans le SSO, à savoir le syndrome sec par déficience aqueuse et le SSO de forme évaporative.

JDM :  En quoi le syndrome sec évaporatif diffère-t-il du SSO par déficience aqueuse ?

-          Le mécanisme physio-pathologique sous-jacent au SSO évaporatif est un déficit dans la couche lipidique (qualitatif plus que quantitatif). On le retrouve très fréquemment en cas de blépharite, de rosacée ou d’autres altérations des glandes de Meibomius. De ce déficit lipidique découle une évaporation trop rapide des larmes, menant au syndrome sec, et des symptômes typiques de flou visuel transitoire, de clignements intempestifs et d’ « œil qui coule » associés à l’instabilité du film lacrymal. Ce cas de figure peut concerner tant un jeune travailleur sur écran exerçant dans un environnement sec avec air conditionné qu’une personne âgée avec une blépharite chronique et des plaintes d’yeux « humides » . En ce qui concerne le SSO par déficience aqueuse, le mécanisme sous-jacent est une hypo-sécrétion des glandes lacrymales avec déficit de production de la couche intermédiaire du film lacrymal. Ce cas de figure, moins fréquent mais tout aussi invalidant, découle typiquement du syndrome de Sjögren. Notons qu’en pratique clinique, l’incidence de la forme évaporative est nettement supérieure à celle de la forme hypo-sécrétoire. Cependant, chez les patients au-delà de 40 ans, il s’agit pratiquement toujours d’un syndrome oculaire mixte qui associe des caractéristiques des deux formes (syndrome de chevauchement).

JDM : Comment en fait-on le diagnostic ?

-          Sur base de symptômes évocateurs de SSO, nous pouvons réaliser deux types de test. Le premier est le test de Schirmer qui, à l’aide d’un papier buvard, permet de mesurer la quantité de larmes produites par le patient en 5 minutes. Notons qu’un syndrome de Sjögren est suspecté en deçà d’une imprégnation de 10mm du papier buvard, la confirmation diagnostique étant fournie par biologie clinique (anticorps anti-SSA ou -SSB), la biopsie de glandes salivaires accessoires ou par une scintigraphie. Le deuxième test, plus usité en pratique clinique, se nomme TBUT (Tear Break-Up Time) et s’effectue à l’aide d’une instillation d’une goutte de fluorescéine. L’ophtalmologue observe à la lampe à fente combien de temps le film de fluorescéine reste intact avant rupture. Le TBUT donne une bonne idée de l’atteinte de la couche lipidique du film lacrymal et joue donc un rôle clé dans le diagnostic du SSO évaporatif.

JDM : Sur quels traitements repose la prise en charge du SSO ?

-          Différencions quatre paliers thérapeutiques. Le palier I se constitue d’une bonne hygiène palpébrale de base, et prévaut pour tout type de syndrome sec (application de compresses chaudes, nettoyage et massage palpébral, éviction des environnements secs, etc). A cela s’ajoute les larmes artificielles dites « classiques », qui viennent uniquement supplémenter la phase aqueuse du film lacrymal. En cas de résistance au palier I, ce qui s’avère fréquent en pratique clinique, viennent en seconde ligne les larmes artificielles qui soutiennent les trois couches du film lacrymal (trithérapie – par exemple Nereya®  ou équivalent du marché). Ces dernières, composées d’acide hyaluronique, de carbomères et de triglycérides à chaîne moyenne, améliorent significativement la stabilité du film lacrymal en comparaison avec une solution d’acide hyaluronique simple, ainsi qu’une réduction de l’évaporation des larmes. Notons que les bouchons lacrymaux (punctum plugs) et les thérapies locales par stéroïdes ou ciclosporine A 0,1% en collyre font aussi partie du pallier II. Ensuite, au sein du pallier III, nous retrouvons les larmes de sérum autologue centrifugé (onéreux et difficile à produire). En dernière ligne existent différentes chirurgies, dont celle de la lagophtalmie suite à une paralysie faciale.

JDM : Quel est votre message principal ?

-          Sur un œil sec mixte, l’implémentation d’un traitement par larmes artificielles de type trithérapie permet un bon soulagement des symptômes de sécheresse oculaire. Notons qu’il n’y a pas de contre-indication à l’instaurer en première ligne, que ce soit chez le jeune patient travaillant sur écran, chez la personne âgée souffrant d’une blépharite ou encore en premier essai thérapeutique dans d’autres situations cliniques.

Référence :
Rapport du DEWS II de la TFOS via https://www.tfosdewsreport.org/report-rapport_dfinition_et_classification/48_36/fr/