Een schadelijk synergisme en een voorspellende score bij type 1-diabetes

Van albuminurie naar diastolische disfunctie over neuropathie

EASD Een combinatie van cardiovasculaire, renale en metabole gezondheid is een nieuw concept, dat klinisch bijzonder belangrijke complicaties van type 1-diabetes bundelt. Aangezien goede voorspellingen bijdragen tot een goede preventie van die complicaties, heeft een groep vorsers een geïntegreerde risicoscore opgesteld. Vervolgens hebben ze de prognostische waarde van de score geëvalueerd bij het opsporen van type 1-diabetespatiënten die een hoog risico lopen op de verschillende individuele items van een samengesteld criterium.

Marion Camoin, endocrinologe aan het CHU van Bordeaux, heeft de score gepresenteerd op het congres van de EASD. De groep heeft de score opgesteld en vervolgens gevalideerd in twee cohortes van Franse en Belgische patiënten, Genediab en Genesis, met in het totaal 878 patiënten, die werden gevolgd gedurende tot 19 jaar. Ze hadden type 1-diabetes sinds minstens vijf jaar en de diagnose was gesteld voor de leeftijd van 35 jaar.

De vorsers hebben de voorspellende waarde van de klinische en laboratoriumgegevens bij inclusie in de studie geëvalueerd. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van myocardinfarct, hartfalen, CVA, terminaal nierfalen, amputatie van een deel van het been en overlijden ongeacht de doodsoorzaak.

Met Cox-regressiemodellen met progressieve selectie hebben ze de onafhankelijke voorspellers van het samengesteld eindpunt opgespoord. De patiënten werden daarbij in drie gelijke groepen ingedeeld: T1 = laag risico, T2 = intermediair risico en T3 = hoog risico. De prognostische performantie werd geraamd met de C-index van Harrell.

Vrouwen zijn beter beschermd

Tijdens een mediane follow-up van zes jaar heeft 42% van de patiënten minstens één van de items van het samengestelde eindpunt ontwikkeld (incidentie: 5,4 per 100 patiëntjaren, 95% BI: 4,9-6,0). Zes voorspellers correleerden significant met het samengestelde eindpunt: het vrouwelijke geslacht (relatief risico: 0,68), de leeftijd (RR: 1,42), diabetische perifere neuropathie, inname van een antihypertensivum, de eGFR en albuminurie.

De patiënten in het hoogste tertiel liepen een significant hoger risico op optreden van een van de items van het samengestelde eindpunt dan de patiënten in het laagste tertiel (RR van T2 versus T1: 2,44, en RR van T3 versus T1: 6,17). De C-index van de risicoscore bij het opsporen van de patiënten die risico liepen op optreden van een van de items van het samengesteld eindpunt, was 0,74 (95% BI: 0,71-0,77). De score wees op een hoge C-index voor:

· hart- en vaataandoeningen (0,75 [95% BI: 0,71-0,80]),

· terminaal nierfalen (0,81 [95% BI: 0,76-0,87]),

· beenamputatie (0,81 [95% BI: 0,76-0,86]),

· overlijden ongeacht de doodsoorzaak (0,78 [95% BI: 0,75-0,81]).

De auteurs concluderen dat hun voorspellende score performant is en in de klinische routine nuttig zou kunnen zijn bij het uitstippelen van een preventief beleid en het verstrekken van relevante informatie aan elke patiënt afzonderlijk.

De auteurs concluderen dat de voorspellende score performant is en in de klinische routine nuttig zou kunnen zijn bij het uitstippelen van een preventief beleid

Albuminurie en diastolische disfunctie, een erg gevaarlijke combinatie

Emilie Frimodt-Møller (Kopenhagen) heeft de invloed van albuminurie en diastolische disfunctie op het risico op ernstige cardiovasculaire accidenten bij type 1-diabetespatiënten onderzocht. Concreet was de vraag: “Verhoogt een combinatie van die twee factoren het cardiovasculaire risico en de sterfte op lange termijn?”

Om daar een antwoord op te geven, heeft de Deense groep een prospectief cohortonderzoek uitgevoerd van 2010 tot 2012 bij 1.085 type 1-diabetespatiënten zonder bekende hartziekte. Bij alle patiënten werden een klinisch onderzoek en een echocardiografie uitgevoerd. De acht patiënten met een linkerventrikelejectiefractie < 40% werden uit de studie uitgesloten. Albuminurie werd gedefinieerd als een urinaire albumine-excretie > 30 mg/24 uur of een urinaire albumine-creatinineverhouding > 30 mg/g bij twee van drie opeenvolgende metingen. Diastolische disfunctie werd gedefinieerd als een E-e’-verhouding ≥ 8.

De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 49,6 jaar. 48% waren vrouwen. De mediane duur van de diabetes was 26,2 jaar. Albuminurie is vastgesteld bij 327 patiënten (30%). 364 patiënten (34%) vertoonden een diastolische disfunctie.

Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van myocardinfarct, hartfalen, CVA en overlijden ongeacht de doodsoorzaak. Tijdens een mediane follow-up van 13 jaar zijn 263 keer items van het samengesteld eindpunt geregistreerd. Het cardiovasculaire risico was duidelijk hoger in geval van een combinatie van albuminurie en diastolische disfunctie. De incidentie van optreden van een van de items van het samengesteld eindpunt was:

- 2-maal hoger bij de patiënten met albuminurie dan in de controlegroep (RR 2,0; 95% BI: 1,3-3,0; p < 0,001);

- 3,4-maal hoger bij de patiënten met een diastolische disfunctie (95% BI: 2,4-4,8; p < 0,001);

- 6,2-maal hoger bij de patiënten met albuminurie én een diastolische disfunctie (95% BI: 4,6-8,7; p < 0,001).

De correlaties bleven zeer significant na correctie voor de belangrijkste vertekenende factoren (leeftijd, geslacht, duur van de diabetes, bloeddruk, HbA1c-gehalte, GFR, roken, lichaamsbeweging, behandeling met een statine).

Effectief synergetische interactie tussen hart en nieren

Dat alles wijst op een erg schadelijk cardiorenaal synergisme: de cardiovasculaire prognose op lange termijn is slechter bij de patiënten met aantasting van de nieren én van het myocard dan bij de patiënten met enkel aantasting van de nieren of het myocard.

De auteurs concluderen dat je zowel aantasting van de nieren als aantasting van het myocard moet opsporen bij type 1-diabetespatiënten en dat je de cardiovasculaire risicofactoren bij die patiënten agressiever moet aanpakken.

Referenties:
1. Camoin M. Integrated risk score prediction of cardiovascular, kidney and lower-limb outcomes in people with type 1 diabetes: a composite score approach. EASD 2025, Wenen.
2. EFrimodt-Møller EK. Evaluating the long-term risk of major adverse cardiovascular events in type 1 diabetes: the role of albuminuria and diastolic impairment. EASD 2025, Wenen.