Une synergie péjorative et un score prédictif dans le DT1

De l’albuminurie à la dysfonction diastolique, en passant par les neuropathies

EASD - L’état de santé associant les sphères cardiovasculaire, rénale et métabolique est un concept émergent, et qui englobe des complications cliniques particulièrement importantes dans le cadre du DT1. Une bonne prédiction participant à une bonne prévention de ces complications, une équipe de chercheurs a entrepris d’élaborer un score de risque intégré pour un critère composite. Les chercheurs ont ensuite évalué la performance pronostique de leur score dans l’identification des personnes atteintes de DT1 à haut risque pour chacun des événements individuels du critère composite.

Le score et les résultats de sa mise à l’épreuve ont été présentés lors du congrès de l’EASD par l’endocrinologue Marion Camion (CHU de Bordeaux). La population de patients DT1 utilisée pour élaborer et tester le score était constituée de deux cohortes franco-belges, Genediab et Genesis, qui incluaient ensemble un total utile de 878 patients et un suivi allant jusqu’à 19 ans. Leur DT1 existait depuis au moins cinq ans, et le diagnostic avait été posé avant l’âge de 35 ans.

Les prédicteurs potentiels comprenaient les caractéristiques cliniques et biologiques de routine au départ. Quant au critère composite, il  a été défini comme la survenue d’au moins un des événements suivants : infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, AVC, insuffisance rénale terminale, amputation d’une partie de membre inférieur (AMI) et mortalité toutes causes confondues.

Des modèles Cox de régression à sélection progressive ont été utilisés pour identifier les prédicteurs indépendants du critère composite, et le score de risque a été réparti en trois tertiles égaux (T1 = risque faible, T2 = risque intermédiaire, T3 = risque élevé). L’indice C de Harrell a été utilisé pour évaluer la performance pronostique.

Les femmes mieux protégées

Au moins un des composants du critère composite est survenu chez 42 % des participants, avec un suivi médian de six ans (taux d’incidence : 5,4 pour 100 patient-années ; IC 95 % : 4,9–6,0).

Six facteurs prédictifs se sont montrés significativement associés au critère composite : le sexe féminin (risque relatif : 0,68), l’âge (RR : 1,42), la présence d’une neuropathie diabétique périphérique, la prise d’un médicament antihypertenseur, l’eGFR et la présence d’une albuminurie.

Les participants appartenant aux tertiles les plus élevés présentaient un excès significatif de risque du critère composite par rapport à ceux du tertile le plus bas (RR pour T2 versus T1 : 2,44 ; pour T3 versus T1 : 6,17). L’indice C du score de risque pour identifier les personnes à risque du critère composite était de 0,74 (IC 95 % : 0,71–0,77). Plus précisément, le score a montré un indice C élevé pour :

• Les maladies cardiovasculaires (0,75 [IC 95 % : 0,71–0,80])
• L’insuffisance rénale terminale (0,81 [IC 95 % : 0,76–0,87])
• L’amputation d’un membre inférieur (0,81 [IC 95 % : 0,76–0,86])
• La mortalité toutes causes confondues (0,78 [IC 95 % : 0,75–0,81]).

Pour les auteurs, le score prédictif s’est montré performant et pourrait donc être utile en routine clinique pour mieux diriger la prévention et individualiser de manière pertinente l’information à délivrer au patient individuel.

Le score prédictif s’est montré performant, et pourrait donc être utile en routine clinique pour mieux diriger la prévention

Albuminurie et dysfonction diastolique : un duo à haut risque

Emilie Frimodt-Møller (Copenhague) a abordé le rôle de l’albuminurie et de la dysfonction diastolique dans le risque d’événements cardiovasculaires majeurs chez les diabétiques de type 1. Plus précisément, la question qui se pose ici est de savoir s’il existe un effet synergique de ces deux facteurs pour augmenter le risque cardiovasculaire à long terme et de mortalité.

L’équipe danoise réunie autour de l’oratrice a cherché à y répondre à travers une étude de cohorte prospective menée entre 2010 et 2012, incluant 1.085 patients DT1 sans cardiopathie connue. Les participants ont bénéficié d’examens cliniques et d’une échocardiographie, ceux qui présentaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40 % étant exclus de l’étude (n = 8). L’albuminurie était définie par une excrétion urinaire d’albumine > 30 mg/24 h ou par un rapport albumine/créatinine > 30 mg/g dans deux des trois mesures consécutives. Quant à la dysfonction diastolique, elle était caractérisée par un rapport E/e’ ≥ 8.

Les participants avaient un âge moyen de 49,6 ans et étaient des femmes dans 48 % des cas, tandis que la durée médiane du diabète s’élevait à 26,2 ans. Une albuminurie était observée chez 327 participants (30 %), tandis que 364 (34 %) présentaient une altération diastolique. Le suivi médian de 13 ans a permis d’identifier 263 événements cardiovasculaires majeurs (MACE), un composite incluant infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, AVC et décès toutes causes confondues.

Les résultats montrent une progression nette du risque cardiovasculaire, selon la combinaison des deux anomalies :

• Chez les patients avec albuminurie seule, le risque de MACE était doublé par rapport aux témoins (RR 2,0 ; IC 95 % : 1,3–3,0 ; p < 0,001) ;
• Chez ceux avec altération diastolique seule, il était multiplié par 3,4 (IC 95 % : 2,4–4,8 ; p < 0,001) ;
• Enfin, les patients présentant les deux anomalies voyaient leur risque multiplié par un facteur 6,2 (IC 95 % : 4,6–8,7 ; p < 0,001).

Ces associations demeuraient hautement significatives après ajustement pour les principaux facteurs confondants (âge, sexe, durée du diabète, pression artérielle, taux de HbA1c, DFG, tabagisme, activité physique, traitement par statine).

Une interaction cardio-rénale effectivement synergique

Ces données mettent en évidence un effet cardio-rénal synergique particulièrement délétère : les atteintes rénale et myocardique semblent potentialiser leurs effets négatifs sur le pronostic cardiovasculaire à long terme.

En conséquence, les auteurs insistent sur la nécessité d’un dépistage systématique et conjoint de ces deux atteintes chez les patients DT1, et d’une prise en charge renforcée des facteurs de risque CV dans cette population à très haut risque.

Références

- Camion M. Integrated risk score prediction of cardiovascular, kidney and lower-limb outcomes in people with type 1 diabetes: a composite score approach. EASD 2025, Vienne
- EFrimodt-Møller EK. Evaluating the long-term risk of major adverse cardiovascular events in type 1 diabetes: the role of albuminuria and diastolic impairment. EASD 2025, Vienne