Réactions à la pénicilline : vers une démystification
Depuis le 25 février, le CHU de Liège a lancé une nouvelle consultation baptisée PEN-FAST, visant à lever les freins au bon usage des antibiotiques. Le but : une meilleure évaluation des réactions à la pénicilline, assortie d’un test de provocation immédiat selon les résultats d’une anamnèse spécifique.
Plus de 90% des patients targués d’allergiques à la pénicilline n’ont pas de vraie réaction IgE-médiée. En cas d’antécédent de réaction considérée comme étant à « faible risque » (typiquement un épisode diarrhéique et/ou un rash cutané concomitant à une infection virale), la prise en charge thérapeutique semble perfectible. L’objectif cible est d’éviter l’utilisation de traitements alternatifs potentiellement moins efficaces, pouvant péjorer le pronostic du patient en cas d’infection bactérienne sévère.
Un test oral direct
Reprenant les données issues de l’étude randomisée PALACE [2], ce projet de nouvelle consultation a pour but d’améliorer l’accès aux antibiotiques de référence quand cela est possible. En effet, la majorité des réactions post-antibiothérapie (rashs, symptômes gastro-intestinaux) sont considérées à tort comme étant iatrogènes. Souvent, il s’agit en effet de rashs viraux, ou issus d’une réaction croisée.
Le test oral direct, d’une durée totale de 2h30 (intrahospitalière) avec administration de deux doses antibiotiques à 30 minutes d’intervalle, a démontré sa non-infériorité comparativement aux tests cutanés classiquement réalisés. Affichant un excellent profil de sécurité et d’efficacité chez les patients considérés comme étant à faible risque réactionnel, le CHU de Liège tend à l’implémenter de manière beaucoup plus large et ce, même en cas de positivité aux tests cutanés.
À noter que l’apparition d’un rash retardé, probablement médié par l’immunité cellulaire et visible chez 5 à 12% des patients, ne représente pas une contre-indication stricte à l’implémentation ultérieure d’un traitement à la pénicilline. Ceci est particulièrement vrai dans le cas où le traitement se termine dans les trois à cinq jours suivant l’apparition du rash, et que ce dernier n’est composé ni de vésicules, d’ulcérations buccales ou zones de desquamation. Les patients avec antécédent anaphylactique sont quant à eux exclus du protocole.
Les objectifs
La réalisation de tests cutanés aboutissant à de nombreux faux positifs, l’objectif princeps est de permettre un élargissement ciblé et pertinent de l’utilisation de la pénicilline, antibiotique de premier choix dans de nombreux contextes infectieux.
Considérant qu’approximativement 2% des patients avec une histoire de réaction à la pénicilline présentent une vraie allergie IgE-médiée, le choix a priori sécurisant d’une autre molécule au spectre souvent plus large peut aboutir à plus d’antibiorésistance, ainsi qu’à de plus mauvais résultats cliniques, comme déjà évoqué.
Dans ce contexte et dans un souci d’optimisation des données de santé publique, l’Académie Américaine d’Allergie, d’Asthme et d’Immunologie (AAAI) a récemment partagé son avis quant au remplacement du terme « allergie » par « alerte » dans les dossiers informatisés. Et ce, afin d’attirer l’attention du corps médical quant à un possible management moins figé en cas d’antécédent réactionnel.
Références
1. Harleen Marwah et al. “Allergy or Assumption of Allergy — When to Test for a Penicillin Allergy ». New England Journal of Medicine 393 (2025) : 1340-1342. DOI: 10.1056/NEJMclde2416655
2. Copaescu, Ana Maria et al. “Efficacy of a Clinical Decision Rule to Enable Direct Oral Challenge in Patients With Low-Risk Penicillin Allergy: The PALACE Randomized Clinical Trial.”JAMA internal medicine 183,9 (2023): 944-952. doi:10.1001/jamainternmed.2023.2986