Symptômes urinaires mixtes : traiter le mécanisme, pas à pas
Que faire lorsque des symptômes du bas appareil urinaire persistent malgré le traitement ? Cette question a traversé le parcours de soins d’un patient dont le cas a été présenté lors d’un symposium du congrès annuel de l’International Continence Society (ICS) en 2026. Un parcours guidé à la fois par les recommandations européennes et la réflexion clinique du praticien.
Le patient a 73 ans au début de sa prise en charge. Il souffre à la fois d’une obstruction prostatique bénigne et d’une vessie hyperactive. « Ses symptômes du bas appareil urinaire (LUTS) sont mixtes, à prédominance mictionnelle : jet faible, vidange incomplète, urgenturie occasionnelle et nycturie », précise Cosimo De Nunzio, professeur d’urologie à l’Université La Sapienza de Rome. « Hypertendu et atteint d’un glaucome, c’est un retraité actif, qui tient beaucoup à préserver sa fonction sexuelle. »
Mené conformément aux recommandations de l’EAU (1) pour les LUTS masculins, voici ce qui ressort du bilan initial :
· Scores symptomatiques : IPSS de 20 (16 mictionnel, 4 remplissage), 4 de qualité de vie et 25 de score IIEF ;
· Prostate : toucher rectal négatif, prostate de 42 mL et PSA à 2,2 ng/mL ;
· Débitmétrie : débit maximal (Qmax) de 10 mL/s et résidu postmictionnel (RPM) de 60 mL.
· Uroculture négative.
Premières médications
Face à ce tableau, l’urologue commence par prescrire un alphabloquant (tamsulosine 0,4 mg) et y associe des mesures hygiénodiététiques. Au bout de quatre semaines, le patient revient, mécontent : il se plaint de troubles de l’éjaculation, « un effet fréquent avec la tamsulosine », commente le Pr De Nunzio qui propose alors de changer pour l’alfuzosine, combinée à l’extrait hexanique de Serenoa repens, « en raison de la présence concomitante de symptômes de remplissage et mictionnels, en accord avec les recommandations de l’EAU et certaines données de la littérature ».
Le patient est revu dans les 4 à 6 semaines, et les nouvelles sont plutôt bonnes ! L’IPSS est tombé à 11. Six mois plus tard, il sera légèrement remonté à 13, avec un Qmax de 13 mL/s. La situation clinique semble donc stable. « Le plan était de poursuivre le traitement et de programmer un bilan annuel pour contrôler ses symptômes et son observance thérapeutique. Malheureusement, on perd souvent les patients de vue… »
Traitement chirurgical de l'HBP
C’est ce qui s’est passé. Le même patient revient deux ans plus tard en consultation, avec des symptômes aggravés : IPSS 30 (mictionnel 20, remplissage 10), qualité de vie à 6, Qmax 6 mL/s, RPM 140 mL et prostate de 60 mL. Il réclame un traitement chirurgical. Avant d’opérer, le bilan urodynamique s’impose. Pourquoi ? « Si l’on considère les données de l’essai UPSTREAM (3), ce patient se situe dans la zone orange, principalement en raison de la présence de symptômes de remplissage, que l’on peut considérer comme un indicateur de mauvais résultat après traitement chirurgical. » De fait, le bilan urodynamique permet de conclure à une obstruction prostatique bénigne associée à une hyperactivité détrusorienne terminale. Le patient en est informé.
Pour l’intervention, plusieurs options et techniques sont possibles, en fonction de la pratique de l’urologue et des attentes du patient. Dans le cas qui nous intéresse, ce dernier étant préoccupé par les troubles éjaculatoires liés à la résection transurétrale de la prostate (TURP) standard ou à la prostatectomie au laser, c’est la TURP avec préservation de l’éjaculation qui est choisie.
Trois mois plus tard, la situation du patient s’est nettement améliorée : Qmax 28 mL/s, éjaculation normale… mais urgenturie et nycturie persistantes.
Agoniste β3 pour une vessie hyperactive
Après désobstruction, que faire face à une vessie hyperactive persistante ? L’urologue a choisi le vibegron, un agoniste des
récepteurs β3-adrénergiques. En effet, l’essai COURAGE (4) a évalué le vibegron chez des hommes dont les symptômes d’hyperactivité vésicale persistaient sous alphabloquant, avec ou sans inhibiteur de la 5-alpha-réductase, pour traiter une HBP. À douze semaines, le vibegron réduisait davantage que le placébo le nombre de mictions (-0,74/jour), d’épisodes d’urgenturie (-0,95/jour), de nycturies (-0,22/nuit) et d’incontinences par urgenturie (-0,80/jour) (p ≤ 0,003) (4). L’essai VAPOR (5), consacré aux hommes gardant des symptômes d’hyperactivité vésicale après chirurgie de l’obstruction, montrait également une amélioration significative des mictions. « Le mirabegron est aussi efficace, mais notre patient prend du métoprolol », rappelle le Pr De Nunzio. « Le risque d’interaction médicamenteuse a donc fait pencher la balance en faveur du vibegron. »
Six semaines plus tard, le bilan est positif : le patient se réveille moins souvent la nuit, a moins d’urgenturie, davantage de confiance au quotidien et une fonction sexuelle préservée grâce à la chirurgie… comme il le souhaitait au départ !
Références
(1) European Association of Urology. Guidelines. Non-neurogenic male LUTS, 2026. https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts
(2) L. Boeiri et al, Sci Rep, 2017 Nov;7(1):15179
(3) K. Bailey et al, Trials, 2015 Dec;16:567
(4) D. Staskin et al, J Urol, 2024 Aug;212(2):256-266
(5) N. Seki et al, Low Urin Tract Symptoms, 2024 Jul;16(4):e12529
BE-OBS-10-26-2600003
Article réalisé en collaboration avec les Laboratoires Pierre Fabre.