Les rapports d’audit permanents de l’INAMI, joyau sous-estimé...
L’innovation, et non la surconsommation, explique la hausse des dépenses
Les rapports d’audit permanents de l’INAMI rassemblent les données budgétaires de tous les secteurs de l’INAMI. Ils constituent une mine d’informations permettant de comprendre l’évolution des dépenses de santé, loin de tous les clichés sur la surconsommation et l’inefficacité.
Après la clôture d’un exercice comptable, l’INAMI transmet un rapport au Conseil général, au Comité de l’assurance, à la Commission de contrôle budgétaire et au ministre. Ces « rapports d’audit permanents » dressent un état particulièrement détaillé des dépenses dans tous les secteurs du budget de l’INAMI. Le rapport le plus récent ne compte pas moins de 1.275 pages !
Ces rapports sont principalement examinés sous l’angle des politiques de santé, mais ils recèlent également une mine d’informations de fond sur le système de soins de santé. Faisons parler les chiffres.
Le mythe de la surconsommation
Premier constat : le nombre de prestations relevant des honoraires dans le cadre de l’assurance maladie augmente en moyenne de 1 à 1,5 % par an (hors période covid). Cette hausse s’explique parfaitement, d’une part, par la croissance démographique et, d’autre part, par le vieillissement de la population et l’augmentation des besoins en soins qui en découle. En termes de volume uniquement, il n’est donc pas question de surconsommation.
On observe toutefois un net glissement des prestations moins coûteuses vers des prestations plus coûteuses. Par conséquent, les dépenses de l’assurance maladie augmentent plus rapidement que le nombre de prestations.
"En termes de volume uniquement, il n’est pas question de surconsommation."
L’explication de ce phénomène se trouve dans la pratique. Les pouvoirs publics souhaitent que les médecins dispensent, d’un point de vue statistique, des soins moyens. Mais le patient qui consulte un médecin souhaite, lui, bénéficier des meilleurs soins pour son problème de santé. Or, les meilleurs soins sont souvent plus coûteux.
Le rapport d’audit permanent regorge d’exemples illustrant cette évolution : prestations invasives pour des affections complexes, maladies rares, centralisation des soins pour les cancers du sein, du pancréas et de l’œsophage, hémato-oncologie, oncologie pédiatrique, AYA…
Forte croissance de l’oncologie
C’est en oncologie que cette évolution est la plus manifeste. Sur le plan diagnostique, on retrouve les companion diagnostics, le séquençage de nouvelle génération (Next Generation Sequencing), dont les dépenses ont atteint près de 20 millions d’euros en quelques années, ainsi que la biologie moléculaire, dont les dépenses sont passées de 9 à 29 millions d’euros en un an.
Sur le plan thérapeutique, on observe une forte croissance des spécialités pharmaceutiques oncologiques. Ce n’est d’ailleurs pas un hasard si les trois classes ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) qui représentent les dépenses les plus élevées relèvent toutes de l’oncologie et de l’immunologie.
Entre 2021 et 2025, les dépenses consacrées à la classe L01F (anticorps monoclonaux, notamment les agents antinéoplasiques) ont augmenté en moyenne de 11,4 % par an, pour dépasser 1 milliard d’euros par an. Celles de la classe L01E (inhibiteurs de protéine kinase) ont progressé de 6,4 % par an au cours de la même période, pour atteindre 0,5 milliard d’euros. Quant aux dépenses de la classe L01X (autres cytostatiques), elles ont augmenté de 20,0 % rien qu’en 2025.
On constate également une hausse des dépenses en oncologie chirurgicale (chirurgie complexe de l’orbite, chirurgie complexe du pancréas et de l’œsophage, chirurgie thoracique complexe), ainsi que pour l’ablation percutanée, sous guidage scanner, de tumeurs rénales, pulmonaires, hépatiques et osseuses.
Le prix de l’innovation
L’énumération ci-dessus n’est peut-être pas très parlante. Le rapport MORSE consacré aux dépenses en médicaments apporte davantage de précisions :
« Dans l’ensemble, la classe L01F est restée le principal contributeur aux dépenses hospitalières en oncologie, mais sa structure a rapidement évolué : les anticorps de première génération (pembrolizumab, nivolumab, daratumumab, rituximab, bevacizumab) ont conservé une part importante en valeur absolue, tandis que la croissance était désormais portée par des thérapies innovantes – conjugués, anticorps bispécifiques et anticorps de nouvelle génération –, ce qui témoigne d’une profonde restructuration du paysage thérapeutique. » (Rapport MORSE 2024, p. 54).
De quoi s’agit-il ? Aujourd’hui, l’innovation en oncologie consiste principalement à trouver de nouveaux médicaments (ou de nouvelles indications) destinés à des sous-groupes très spécifiques de patients présentant des caractéristiques tumorales particulières. Lorsqu’un patient répond à ces critères, il peut bénéficier du remboursement d’un traitement oncologique (très coûteux).
Ainsi, certaines demandes de remboursement concernent des indications extrêmement spécifiques en oncologie, qui ne touchent tout au plus que 84 patients par an, mais pour lesquels elles permettent de doubler la survie à deux ans, qui passe de 12 % à 24 %.
Ces caractéristiques tumorales spécifiques sont détectées au moyen de techniques telles que la biologie moléculaire ou le séquençage de nouvelle génération (Next Generation Sequencing). Ces innovations font donc augmenter non seulement les dépenses consacrées aux spécialités pharmaceutiques, mais aussi celles liées aux examens diagnostiques préalables.
Les biosimilaires comme solution ?
Dans les années à venir, de nombreux brevets portant sur des médicaments oncologiques coûteux arriveront à expiration. L’une des principales molécules concernées est le Keytruda de MSD, qui a généré au total 140 milliards d’euros depuis son lancement.
La fin de la protection conférée par un brevet, également appelée patent cliff, permet normalement l’arrivée sur le marché de biosimilaires et de médicaments génériques moins coûteux.
Vivre plus longtemps n’est pas synonyme de soins de santé moins coûteux.
Le développement d’un biosimilaire est toutefois beaucoup plus complexe que celui d’un médicament générique ; il nécessite un investissement compris entre 100 et 300 millions de dollars. Il reste donc à voir pour quels médicaments oncologiques des biosimilaires seront développés et si ceux-ci seront en mesure de détrôner le médicament de référence.
En outre, les éventuelles économies réalisées grâce à l’arrivée des biosimilaires seront sans aucun doute compensées par de nouvelles innovations dans ce domaine.
L’innovation permet de transformer une maladie autrefois mortelle en une maladie chronique, à condition toutefois de continuer à recevoir des médicaments coûteux. Vivre plus longtemps n’est pas synonyme de soins de santé moins coûteux.
Les médicaments véritablement « curatifs », permettant une guérison complète après une seule cure, restent encore peu nombreux (et sont moins intéressants pour les entreprises pharmaceutiques…).
Autres innovations
Ces innovations pharmaceutiques ne se limitent d’ailleurs pas aux hôpitaux. Dans les pharmacies d’officine également, les dépenses consacrées aux prestations pharmaceutiques augmentent fortement, notamment pour les immunosuppresseurs. On observe ici un net déplacement des soins complexes vers le secteur extrahospitalier. Cette évolution est médicalement inéluctable.
Les dépenses liées aux implants et aux dispositifs médicaux invasifs augmentent elles aussi, en particulier dans le domaine des maladies cardiovasculaires.
Une revalorisation et une reconnaissance renouvelée de la médecine « courante » s’imposent de toute urgence.
L’évolution des dépenses dans certains domaines spécifiques, comme l’oncologie et les technologies invasives, est parfaitement explicable. Elle ne doit toutefois pas faire oublier que des innovations ont également lieu dans les prestations médicales « courantes ». Or, pour ces prestations, les budgets restent inchangés.
Cela signifie que l’innovation et les nouveaux développements doivent être financés dans le cadre d’honoraires qui, eux, ne changent pas. La raison en est le fameux article 35, § 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, qui dispose que tous les frais directement ou indirectement liés à l’exécution d’une prestation sont compris dans les honoraires.
Il est évident que cette situation engendre des tensions sur le terrain et conduit à des prestations non rémunérées, car les honoraires officiels n’évoluent pas en fonction des coûts réels. Une revalorisation et une reconnaissance renouvelée de la médecine « courante » s’imposent donc de toute urgence.