"La santé mentale ne peut se résumer à 'toujours plus de lits'"
Lors de l’après-midi d’étude de l’Association belge des directeurs d’hôpitaux le 9 juin dernier, Isabel Moens, experte en santé mentale au cabinet du ministre fédéral de la Santé Frank Vandenbroucke, a défendu une évolution profonde de l’organisation des soins en santé mentale.
Pour la collaboratrice du ministre de la Santé publique, l’avenir ne peut pas se résumer à “plus de lits”, “plus de consultations séparées” ou “plus de projets isolés”. Selon elle, la santé mentale doit désormais être pensée dans une logique de santé publique, à partir des besoins réels de la population. "Il s’agit de couvrir l’ensemble du parcours : prévention, détection précoce, soins, réhabilitation, montée et descente en intensité des prises en charge."
« Une personne sur deux développera une fois dans sa vie un problème psychique. Une personne sur quatre est concernée sur une base annuelle. »
Cette approche suppose de travailler en réseau. Tous les acteurs concernés - hôpitaux généraux, hôpitaux psychiatriques, soins de première ligne, services mobiles, écoles, médecins généralistes, services sociaux, police, aide à la jeunesse - doivent pouvoir coopérer autour d’une même population et d’une même responsabilité collective.
Isabel Moens (photo) a rappelé "qu’une personne sur deux développera au cours de sa vie un problème psychique, et qu’environ une personne sur quatre est concernée sur une base annuelle". Il faut toutefois distinguer les troubles fréquents, comme l’anxiété, la dépression ou les problèmes liés à l’alcool, des troubles psychiques graves, qui concernent une part plus réduite de la population mais nécessitent une prise en charge plus intensive.
Souffrance psychique à contextualiser
Elle a également insisté sur le fait que "la souffrance psychique naît rarement hors contexte". "Le logement, le travail, le revenu, l’école, les relations sociales, les traumatismes vécus dans l’enfance et les conditions de vie jouent un rôle déterminant. C’est pourquoi une prise en charge centrée uniquement sur les symptômes est insuffisante. Il faut aussi travailler sur le rétablissement, l’insertion sociale, les liens, l’emploi et l’environnement de vie."
Dans cette perspective, "les soins doivent être davantage organisés au plus près des personnes, dans leur milieu de vie. La logique défendue est celle des “community based mental health services”, c’est-à-dire des services de santé mentale ancrés dans la communauté, reliés aux soins généraux, aux hôpitaux et aux autres secteurs".
Sur le plan budgétaire, Isabel Moens a indiqué que le fédéral consacre environ 3,4 milliards d’euros par an à la santé mentale, soit environ 8,7% du budget des soins de santé. Mais l’essentiel de ces moyens reste encore concentré dans les soins hospitaliers. L’enjeu n’est donc pas seulement de savoir combien de lits sont disponibles, mais surtout ce qui se passe avant l’hospitalisation, après l’hospitalisation, et comment éviter que les situations ne se dégradent jusqu’à la crise.
Grandes réformes au niveau fédéral
Contrairement à d’aucuns qui disent que « Frank Vandenbroucke n’a rien fait », elle a rappelé les grandes étapes des réformes fédérales : développement des équipes mobiles de crise, renforcement de la première ligne via la convention psychologique, soutien aux services d’urgence, intensification de certains services psychiatriques, création de dispositifs pour les enfants et les jeunes, notamment autour des troubles alimentaires, ainsi que mise en place de collaborations entre psychiatrie infanto-juvénile et pédiatrie.
Un constat l’inquiète particulièrement : "malgré la volonté de réduire la dépendance aux lits (même si on ne s’accorde pas toujours sur la notion de "lits", NDLR), la Belgique reste un pays très hospitalocentré. Elle compte encore environ 135 lits psychiatriques pour 100.000 habitants (données datant vraisemblablement de 2018 (Eurostat). Au 1er janvier 2023, on comptait 17.403 lits et places agréés pour adultes en hôpitaux psychiatriques et services psychiatriques d’hôpitaux généraux, dont 13,6% étaient mis hors service dans le cadre de l’article 107, NDLR). Les réductions opérées au fil du temps restent limitées : environ 2.474 places ont été “gelées”, mais une partie importante a ensuite été reconstruite, ce qui ramène la diminution nette à environ 1.248 lits, soit un peu plus de 7%."
Délai de réaction des équipes mobiles trop lent
Autre point critique : les équipes mobiles de crise ne peuvent pas fonctionner avec des délais de réaction de 48 heures chez les adultes ou de 72 heures chez les enfants et les jeunes. Pour Isabel Moens, une telle temporalité est incompatible avec une véritable réponse de crise.
Les soins de santé mentale doivent pouvoir intervenir plus rapidement, en lien avec les services qui sont en première ligne dans les situations aiguës : police, médecins généralistes et services d’urgence.
Mieux intégrer les hôpitaux généraux
Elle a aussi souligné l’importance de mieux intégrer les hôpitaux généraux dans les réseaux de santé mentale. Ceux-ci ne sont pas extérieurs à la réforme. Les services psychiatriques des hôpitaux généraux, les urgences, les dispositifs de liaison et les prises en charge de comorbidités somatiques ont un rôle essentiel à jouer, à condition d’être connectés aux réseaux et non de fonctionner en silo.
Pour les enfants et les jeunes, elle a pointé plusieurs difficultés, notamment les hospitalisations contraintes, les passages aux urgences après tentatives de suicide, les troubles alimentaires et les listes d’attente. Elle juge inacceptable que des jeunes doivent parfois être orientés vers des services psychiatriques pour adultes faute de solution adaptée.
« L’objectif est de construire de véritables programmes de soins et des parcours intégrés. Cela suppose aussi d’assouplir certains mécanismes de financement, notamment lorsque les hôpitaux sont poussés à maintenir des jeunes dans des lits pour respecter des taux d’occupation »
La suite des réformes devra, selon elle, éviter de recréer des cases séparées pour chaque dispositif. L’objectif est au contraire de construire de véritables programmes de soins et des parcours intégrés. Cela suppose aussi d’assouplir certains mécanismes de financement, notamment lorsque les hôpitaux sont poussés à maintenir des jeunes dans des lits pour respecter des taux d’occupation, alors qu’une prise en charge plus souple et plus proche du milieu de vie serait parfois préférable.
Enfin, Isabel Moens a plaidé pour des réseaux de santé mentale plus responsables de leur population. Ces réseaux devraient pouvoir définir leurs priorités : réduire les passages aux urgences après tentative de suicide, diminuer les admissions forcées, améliorer la détection précoce, accélérer les interventions, mieux travailler avec les entités fédérées et les autres secteurs.