Pneumologie
Astma en klimaat: het morele dilemma van de voorschrijvende arts
Een Perspective, in februari 2025 gepubliceerd in the New England Journal of Medicine, voert een ongewoon concept in in de pneumologie: de “moral injury” van de voorschrijvende arts. Door bepaalde inhalatoren voor te schrijven, draagt de arts indirect bij tot de klimaatopwarming, en die zal ademhalingsziekten nog doen verergeren.
Een inhalatietoestelletje voorschrijven is niet meer vrijblijvend. De arts moet nu kiezen tussen een onmiddellijk gunstig effect voor de patiënt en de gevolgen voor het milieu.
Alternatieven met een lage koolstofafdruk: mogelijkheden en beperkingen
Dosisaerosolen (MDI) bevatten hydrofluoroalkanen (HFA), die een 1.000-maal hoger broeikaseffect hebben dan CO₂. Ze zijn goed voor ongeveer 90% van de voorschriften in de Verenigde Staten. De jaarlijkse uitstoot zou even hoog zijn als die van 550.000 auto’s. In het Verenigd Koninkrijk zouden dosisaerosolen goed zijn voor bijna 3% van de koolstofafdruk van het Britse gezondheidszorgstelsel. Dat geeft toch wel een andere kijk op de zaak: de behandeling van astma kan indirect een belangrijke determinant van latere astma-aanvallen zijn.
Droogpoederinhalatoren en ‘soft mist’-toestelletjes, die geen drijfgas bevatten, hebben een veel kleinere koolstofafdruk. Ze worden veel gebruikt in Zweden, Denemarken en Japan, en de klinische resultaten op populatieniveau blijken er toch niet slechter te zijn. Maar die inhalatoren komen toch niet zo goed van de grond. Om een droogpoederinhalator te kunnen gebruiken, moet de patiënt een voldoende hoog inspiratoir debiet hebben. Bovendien zijn bepaalde aanbevolen combinaties maar beperkt beschikbaar en zijn ze duurder voor de patiënt. De arts moet dan een keuze maken tussen toegankelijkheid en impact op het milieu.
Industriële uitdagingen en structurele hervorming
Om milieuredenen is begin van de jaren 2000 overgeschakeld van inhalatoren met chloorfluorkoolwaterstoffen (CFK’s) naar inhalatoren met hydrofluoroalkanen, die minder schadelijk zijn voor de ozonlaag, maar een krachtig broeikaseffect hebben. Dat heeft echter paradoxale economische effecten gehad: de oude generische toestelletjes werden vervangen door inhalatoren die nog over een patentbescherming beschikten, waardoor de Amerikaanse fabrikanten fikse winsten hebben kunnen opstrijken. De auteurs vrezen dat we een soortgelijk scenario zullen krijgen met toekomstige inhalatoren met een “lage koolstofafdruk", die ook beschermd worden door nieuwe octrooien. Dat zou de ontwikkeling van generische middelen kunnen afremmen, zou de prijzen hoog kunnen houden en zou de verspreiding van minder vervuilende toestelletjes kunnen afremmen.
De auteurs pleiten dan ook voor een structurele hervorming: een voordelige terugbetaling waarborgen voor minstens één droogpoederinhalator of ‘soft mist’-inhalator in elke therapeutische klasse, de ontwikkeling van generische producten met een geringe koolstofafdruk stimuleren en striktere regels voor octrooibescherming opleggen. De bescherming van het milieu mag niet afhangen van geïsoleerde individuele beslissingen, maar vergt een gecoördineerde regelgevende actie om klinische werkzaamheid, economische haalbaarheid en klimaatvereisten te verzoenen.
Referenties:
1. Feldman WB, Furie G. The Moral Injury of Inhaler Prescribing. N Engl J Med. 2025;392:836-839. doi:10.1056/NEJMp2412383
2. Rabin AS, Harlan EA, Ambinder AJ. Small devices, big problems: addressing the global warming potential of metered-dose inhalers. Ann Am Thorac Soc. 2022;19:1090-1092.
