De juiste aanpak van pijn
CLINICAL UPDATE Elk jaar – in oktober – wordt op de Global Day Against Pain extra aandacht gevraagd voor pijn.
Pijn is een complexe zaak en de behandeling ervan vraagt een juiste en gerichte aanpak met aandacht voor de onderliggende pathofysiologie. Dat het van belang is om te voorkomen dat (sub)acute naar chronische pijn evolueert, wordt duidelijk in een gesprek met prof. dr. Guy Hans (Kliniekhoofd Multidisciplinair Pijncentrum UZA, CEO van het UZA).
Volledige arsenaal correct gebruiken
“Op farmacologisch vlak zagen we de voorbije jaren niet veel evolutie”, begint prof. Hans. “Wat we ook zien, is dat een aantal producten die er wel zijn, te weinig gebruikt worden. De behandeling blijft te vaak bij de basismedicatie zonder dat het volledige arsenaal wordt gebruikt.”
“Een tweede vaststelling is dat men (te) vaak systemisch behandelt. Bij een zeer gelokaliseerde pijn is dat niet nodig en kan men zaken zoals topicaal lidocaïne of capsaïcine overwegen.”
Multimodaal behandelen
“Ook belangrijk is om bij uitblijvend resultaat niet steeds van het ene naar het andere product over te schakelen of de dosis te blijven verhogen, maar multimodaal te werken: farmaca combineren, aanvullen met fysiotherapie, met elektrostimulatie, met infiltraties, of met psychotherapie of cognitieve gedragstherapie. Ook hypnose en zelfhypnose zetten wij meer en meer in. Bij chronische pijn moet het einddoel niet enkel het verminderen van de pijn zijn, maar moeten ook de levenskwaliteit en de slaapkwaliteit van de patiënt verbeteren, en, zeer belangrijk, de re-integratie in dagelijkse activiteiten en op de arbeidsmarkt. Zo kijken wij al bij een eerste contact naar de ‘readiness to return to work', het inschatten van het potentieel dat de patiënt op dat moment heeft en hoe we dat kunnen maximaliseren. De pijlen enkel op pijnintensiteit richten, is een verkeerde instelling”, aldus prof. Hans.
Het vijfde vitale teken
“Pijn moet je agressief aanpakken tijdens de eerste drie tot zes maanden na het ontstaan. Als je de pijn in die eerste fase goed onder controle krijgt, kan je voorkomen dat er pathofysiologische veranderingen in het zenuwstelsel optreden die chronische pijn doen ontstaan. Als de pijn evolueert naar een chronisch stadium, is de behandeling veel moeilijker en verdwijnt de pijn zelden helemaal. Het is echt belangrijk om acute pijn, ook wel het vijfde vitale teken genoemd, agressief te behandelen. Al te vaak wordt er gezegd dat pijn, bijvoorbeeld na een ingreep of bij een fractuur ‘erbij hoort’. In het begin is dat wel zo, maar als de oorzaak er niet meer is, de wonde van een operatie is bijvoorbeeld mooi genezen, dan hoort de pijn er niet meer bij en moet die worden aangepakt”, vervolgt prof. Hans.
Fenotypering van pijn
Bij pijnfenotypering deelt men pijn op in subcategorieën en stemt men de behandeling daarop af. Het doel is om af te stappen van een 'one size fits all'-behandelmodel, omdat er een enorme variabiliteit bestaat tussen patiënten, wat in de klinische praktijk tot frustraties kan leiden. De behandelstrategie wordt dus best afgestemd op het unieke (epi)genetische, biochemische, fysiologische en/of gedragsprofiel van een individu, met een gerichte, persoonlijke aanpak.
Men onderscheidt hierbij drie hoofdcategorieën:
- Nociceptieve pijn: pijn door weefselbeschadiging of actieve inflammatie (bv. bij contusie of artrose).
- Neuropathische pijn: pijn door beschadiging of ziekte van het centrale of perifere zenuwstelsel (typische voorbeelden zijn diabetische neuropathie of pijn na chemotherapie).
- Nociplastische pijn: pijn door veranderde verwerking van pijnprikkels in het centrale zenuwstelsel, zonder duidelijke weefselschade of zenuwletsels (bv. fibromyalgie).
Daarnaast zijn er ook gemengde vormen van pijn: een combinatie van mechanismen, wat vaker voorkomt bij complexe chronische pijn. Deze pijnfenotypering is van belang omdat voornamelijk neuropathische, nociplastische en gemengde vormen doorgaans moeilijker te behandelen zijn dan nociceptieve pijn.
Pijn is niet gelijk aan pijn
“Eenzelfde oorzaak kan bij verschillende patiënten een verschillend klinisch beeld geven. Denk maar aan zona. Soms is er uitval van de nociceptoren aan de perifere zenuwuiteinden en ontstaat er een soort voosheid, hypo-esthesie. Als er dan ook pijn is, heeft het geen nut om topicaal te behandelen want ter hoogte van de nociceptoren is alles uitgevallen, dan moet je centraal gaan werken. Maar soms is er na zona eerder allodynie en hyperalgesie, en zijn de perifere zenuwuiteinden net heel actief. Dat is perfect om topicaal te behandelen. Dus is het belangrijk om te differentiëren en te behandelen in functie van de onderliggende mechanismen”, verduidelijkt prof. Hans.
Zin en onzin van technische onderzoeken
“Het nut van technische onderzoeken is beperkt”, aldus prof. Hans. “Een MRI van jaren geleden herhalen heeft geen zin als het klachtenpatroon hetzelfde is. Wij gebruiken technische onderzoeken ter bevestiging van een hypothese, dus heel gericht. Wat we ook merken is dat er vaak een verkeerde focus is. Bij bloedonderzoeken kijkt men vaak naar tekorten, bv. van vitamines die dan worden aangevuld. Wel, wij zien pijnklachten ten gevolge van hypervitaminose. Geen hypo- maar hypervitaminose! Mensen die supplement na supplement nemen met te hoge spiegels van neurotoxische vitamines.”
Profiel van de patiënt
Prof. Hans vervolgt dat men ook rekening moet houden met de volledige patiënt. “Is er een voorgeschiedenis van systemisch lijden? Gaat het om een zeer angstige patiënt? Zijn er in het verleden al belangrijke pijnklachten geweest? Dan is bij een nieuw insult het risico op chroniciteit veel groter. Bij bepaalde ingrepen of behandelingen, zoals bij sommige chemotherapeutica, is er per definitie een groter risico op neuropathie. Daar moet je rekening mee houden. Je kan er zelfs op anticiperen en proactief een behandeling starten. Ook goede opvolging van de pijn is zeer belangrijk.”
PainTwin
Naar aanleiding van de warmste week werd het platform PainTwin (paintwin.be) ontwikkeld voor patiënten met (sub)acute pijn. Enerzijds is het doel educatief, anderzijds kunnen mensen met pijn een vragenlijst invullen om hun risico op het ontwikkelen van chronische pijn in te schatten.
“We zijn het platform verder aan het uitbouwen. Het zou ideaal zijn wanneer elke arts die een interventie uitvoert of de huisarts de vragenlijst zo snel mogelijk door de patiënt met pijn laat invullen”, besluit prof. Hans.
Tot slot benadrukt prof. Hans:
- Wanneer een patiënt klaagt over pijn, dan is er pijn.
- Een goede pijnanamnese is essentieel.
- Snel en agressief behandelen in de (sub)acute fase is de boodschap.
- Niet elke oorzaak geeft hetzelfde type pijn, daarom is het belangrijk om de therapie af te stemmen op de onderliggende mechanismen.
- We behandelen geen beeldvorming, maar we behandelen een patiënt, met aandacht voor alle facetten.
Referenties:
1. IASP terminology of Pain: https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/
2. Wildemeersch D, et al. A Novel Presurgical Risk Prediction Model for Chronic Post-Surgical Pain in Adults Undergoing Surgical Procedures: Development and Internal Validation of the P4-Prevoque Questionnaire [PERISCOPE Trial]. J Pain Res. 2025 Jul 5;18:3415-3428.
3. Wildemeersch D, et al. Preliminary Evaluation of a Web-Based Psychological Screening Tool in Adolescents Undergoing Minimally Invasive Pectus Surgery: Single-Center Observational Cohort Study. J MIR Ment Health. 2018 May 31;5(2): e45.