Nieuwigheden in de kinderchirurgie 

EAPS-CONGRES 2025 Het recente Europese congres van de pediatrie bood professoren Zama (Italië) en Correia-Pinto (Portugal) de gelegenheid om ons bij te praten over de nieuwste chirurgische ontwikkelingen in het Westen.

Ze hebben het over zeldzame, complexe aandoeningen, maar evenzeer over veelvoorkomende, alledaagse ziekten. Daarbij analyseren ze hoe de chirurgische visies veranderen, vaak hand in hand met de technologische vooruitgang.

Vergroeide tweelingen scheiden

Deze anatomische bijzonderheid, waarbij (naast huidweefsel) sprake is van gemeenschappelijke organen is nog steeds gehuld in mysterie en brengt zowel op chirurgisch als ethisch vlak tal van uitdagingen met zich mee. Omdat de incidentie ervan zo laag is (naar schatting 1,5/100.000 tot 1/500.000 van de geboorten), moeten hypergespecialiseerde centra, met een maximum aan ervaring, ingeschakeld worden.

We observeren een algemeen overlevingspercentrage van zo'n 64% voor de bovengenoemde incidenties. Omdat er een schrijnend gebrek is aan beschikbare literatuurgegevens, kunnen we echter onmogelijk spreken van richtlijnen. Elk paar samengegroeide tweelingen heeft verschillende anatomische kenmerken en elke situatie is uniek.

Onder de belangrijkste identificeerbare anatomische varianten vinden we thoracopage tweelingen (de meest voorkomende vergroeiing), omphalopage tweelingen, craniopage tweelingen en ischio- en pygopage tweelingen. De levensverwachting varieert van 50% voor tweelingen die vergroeid zijn t.h.v. de borstkas, tot bijna 84% voor zij die samengegroeid zijn aan het bekken of de billen. De beste prognose na een scheidingsoperatie wordt opgetekend voor omphalopage tweelingen, terwijl die voor cephalopage tweelingen veel somberder is.

Patiëntcasus

Prof. Mario Zama van het Bambino Gesù Kinderziekenhuis in Rome voerde ondertussen al vijf bijzonder succesvolle scheidingsoperaties uit (tussen 2017 en 2025). Hij loodst ons door de technische details van de scheidingsoperatie uitgevoerd bij twee jonge Algerijnse tweelingzusjes, samengegroeid t.h.v. borstkas en buik (thoraco-omphalopagus).

Geavanceerde anatomische studies, die mogelijk werden dankzij innovatieve beeldvormingstechnieken zoals driedimensionale MRI, 4D-angiografie en neurostimulatietechnieken, hebben de kwaliteit van preoperatieve simulaties de afgelopen jaren sterk verbeterd, wat de prognose van deze uitermate delicate operaties positief beïnvloed heeft.

De vergroeide tweelingzusjes werden geopereerd in twee fasen, met een interval van vijf maanden. Ze deelden één lever, hadden elk een afzonderlijk hart maar met slechts een enkel hartzakje (pericard) en deelden een hoefijzervormig borstbeen. De eerste ingreep was bedoeld om het beschikbare huidoppervlak te maximaliseren d.m.v. onderhuidse tissue-expanders in de borst- en buikstreek. Een eerste obstakel voor chirurgen is namelijk dat ze over zoveel mogelijk huidweefsel moeten beschikken om een efficiënte reconstructie te kunnen uitvoeren.

De tweede interventie was gericht op de daadwerkelijke scheiding van de tweeling en bestond uit verschillende operatieve stappen. Eerst werden de expanders verwijderd, vervolgens werd de lever opgedeeld. Nadien volgde een eerste sternotomie, voor de scheiding van het hartzakje, gevolgd door de controlaterale sternotomie voor de definitieve scheiding. Eenmaal de tweeling gescheiden was, volgden in dezelfde operatiefase de reconstructie van een (runder)pericard, de reconstructie van het borstbeen, de herpositionering van het middenrif, de sluiting van het buikvlies en de spieren, en ten slotte werd de huid gesloten.

Menselijkheid boven techniek

Los van de praktische aspecten van de ingreep is de aanwezigheid van een goed op elkaar ingespeeld multidisciplinair team essentieel. Nog meer dan een technische uitdaging is het een menselijke uitdaging: de verschillende professionals met uiteenlopende specialisaties, van plastisch chirurgen en hartchirurgen tot  NKO- en neurochirurgen, moeten doeltreffend samenwerken rond dezelfde patiënt.

De aanpak van zo’n zeldzame afwijking van de eeneiige tweeling, waarvan maar weinig klinische gevallen beschreven zijn, vereist een grote mate van professionele nederigheid. De heterogeniteit van de casussen maakt elke ingreep uniek en complex, met alle risico’s van dien. Men moet zich dan ook voorbereiden op alle mogelijke scenario’s en flexibel kunnen afwijken van het originele chirurgisch plan.

Minimaal invasieve chirurgie

Minimaal invasieve chirurgische technieken (MIS of Minimal Invasive Surgery) worden sinds de jaren ‘90 toegepast door maag-darmchirurgen, toen de laparoscopie haar intrede deed, maar zijn tegenwoordig niet meer voorbehouden voor deze specialisten. Doordat de chirurgische technieken steeds verfijnder worden en toegepast worden in een steeds groter aantal MIS-ingrepen, zijn ze een toekomstbestendige oplossing voor tal van klinische situaties.

Naast de conventionele laparoscopie omvat MIS ook thoracoscopie, artroscopie, echogeleide procedures en robotnavigatie (Da Vinci-robot). Voor al deze technieken geldt dat de initiële leercurve doorgaans trager is dan bij open chirurgie, maar dat de risico-batenverhouding al snel gunstig is.

Om een optimale levenskwaliteit voor patiënten te verzekeren en een zo laag mogelijk percentage perioperatieve morbiditeit en mortaliteit, moeten de indicaties voor MIS goed worden afgebakend, zowel voor electieve chirurgie als voor urgente ingrepen. En net als bij elke chirurgische interventie, hoe minimaal invasief ook, zijn er risico's, beperkingen en ethische afwegingen.

'Innovatieve beeldvormingstechnieken hebben de kwaliteit van preoperatieve simulaties sterk verbeterd, en daarmee ook de prognose van delicate scheidingsoperaties.'

Van alledaagse interventies... 

Appendectomie en cholecystectomie via kijkoperatie zijn klassieke indicaties voor MIS en zijn tegenwoordig geschikt voor het overgrote deel van de gevallen. Open chirurgie blijft echter haar plaats behouden in bepaalde gevallen, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van sepsis en/of hemodynamische instabiliteit (<5% van de gevallen).

In de neonatologie biedt laparoscopische pyloromyotomie duidelijke voordelen voor de patiënt. Er is minder postoperatieve pijn en een korter herstel.

De behandeling van een liesbreuk, de meest voorkomende electieve chirurgische ingreep, kan op verschillende manieren worden uitgevoerd, o.a. via een kleine suprapubische incisie. Deze methode heeft als voordeel dat een bilaterale hernia (die in 10 tot 25% van de gevallen voorkomt) tegelijkertijd kan worden behandeld en dat het herstel vlotter verloopt.

... tot minder courante ingrepen 

Minder gebruikelijke procedures moeten uitgevoerd worden in referentiecentra met een zo hoog mogelijk operatievolume. Denk bijvoorbeeld aan een laparoscopische fundoplicatie – een heelkundige antirefluxprocedure – soms gecombineerd met een Heller-myotomie, in het geval van achalasie. Een dergelijke ingreep via kijkoperatie uitvoeren zorgt voor een nauwkeurigere myotomie. Ook de Ladd-procedure, die wordt toegepast bij een malrotatie van de darm, wordt regelmatig laparoscopisch uitgevoerd. Uit statistieken blijkt dat het herstel na deze ingreep sneller verloopt dan bij open chirurgie.

Hetzelfde geldt voor thoraxchirurgie, waarbij in veel gevallen onnodig pijnlijke thoracotomieën kunnen vermeden worden. Men kan bijvoorbeeld videogeassisteerde thoracoscopieën (VATS), biopsieën en zelfs lobectomieën uitvoeren (in gespecialiseerde centra die op ieder moment vlot kunnen overschakelen op open chirurgie).