Sterfte bestrijden aan de hand van de eosinofielen
Twee maanden zijn intussen verstreken sinds het congres van de European Society of Pneumology, editie 2021. Een gelegenheid om onze klinische kennis rond COPD aan te scherpen onder het waakzame oog van prof. Renaud Louis (Universiteit van Luik). Zullen de nieuwe GOLD-richtlijnen onze praktijk veranderen?
In de recente literatuur is er veel aandacht voor de sterfte gerelateerd aan COPD. Terecht, want COPD is wereldwijd de derde belangrijkste oorzaak van sterfte.
Welke nieuwe therapeutische gegevens kunnen helpen om de sterfte bij COPD terug te dringen, naast het bestrijden van roken en luchtvervuiling?
Prof. Louis: "Op therapeutisch vlak hebben we meer inzicht gekregen in het nut van inhalatietherapie met corticoïden. Die behandeling blijkt nuttig zodra er sprake is van een minimum aan exacerbaties en eosinofilie. Alle gegevens wijzen in die richting. Niemand kan in 2021 nog beweren dat hij of zij een COPD-patiënt correct behandelt zonder rekening te houden met het aantal eosinofielen in het bloed. Het is een minimale voorwaarde, maar meteen ook een ingrijpende evolutie. Ik heb nochtans de indruk dat veel artsen wat dat betreft nog niet overstag zijn."
Zijn de inzichten op het vlak van behandeling met systemische corticoïden bij COPD veranderd?
Duidelijk is dat men zo weinig mogelijk systemische corticoïden moet toedienen. Behalve bij exacerbaties natuurlijk, maar dan wordt de behandeling over een beperkte tijdspanne toegediend. Het geleidelijk afbouwen van de systemische corticotherapie blijft erg empirisch: er bestaan maar weinig studies die één of ander therapeutisch schema valideren. Ik wil nog graag verwijzen naar een studie waarbij ambulante patiënten met een exacerbatie systemische corticoïden kregen: de resultaten toonden aan dat ze trager genazen als de eosinofilie in hun bloed lager dan 2% was. Met andere woorden, systemische corticoïden sorteerden bij deze patiënten een ongunstig effect.
Wat is de relevantie van het aantal eosinofielen voor de behandeling?
Ik denk dat men de richtlijnen voor de medicamenteuze behandeling van COPD relatief eenvoudig kan samenvatten. Alle patiënten moeten een behandeling met twee bronchodilatatoren krijgen. De hamvraag is bij wie men de triple therapie (toevoeging van een inhalatiecorticoïde) voorschrijft.
Onderzoek heeft onweerlegbaar aangetoond dat triple therapie nuttig is als de eosinofilie in het bloed 150/µl overstijgt. Men kan hiermee niet alleen het aantal exacerbaties reduceren, maar ook de sterfte doen afnemen. Dat is een nieuw en belangrijk gegeven, dat voortvloeit uit de ETHOS-studie. Ik verwijs meer bepaald naar een subanalyse die in maart van dit jaar werd gepubliceerd en waaruit bleek dat het gebruik van inhalatiecorticoïden de sterfte doet afnemen zelfs als de patiënt in het voorafgaande jaar geen enkele ernstige exacerbatie heeft gehad. De auteurs denken dat dit te maken heeft met het effect van inhalatiecorticoïden op systemische inflammatie, en bij uitbreiding, op de gezondheid van hart- en bloedvaten. In dat verband wil ik erop wijzen dat veel COPD-patiënten sterven aan hartproblemen, veeleer dan aan respiratoire insufficiëntie.
Men heeft lang gedacht dat ernstige exacerbaties en een hoge eosinofilie noodzakelijke voorwaarden waren voor het rechtvaardigen van een inhalatiecorticoïde. Maar recentelijk is men tot het inzicht gekomen dat een hoge eosinofilie volstaat om bij COPD een triple therapie voor te schrijven, los van ernstige exacerbaties. Bovendien ziet het ernaar uit dat inhalatiecorticoïden de achteruitgang van de respiratoire parameters kunnen afremmen bij patiënten met eosinofiele COPD. Dat blijkt althans uit de post-hoc-analyse van grote klinische studies.
Zijn de nieuwe GOLD-richtlijnen een must voor de dagelijkse praktijk?
Zelf vind ik dat de GOLD-richtlijnen te ingewikkeld zijn. Ontoegankelijk voor de dagelijkse praktijk, lijkt mij. Artsen moeten kunnen beschikken over gemakkelijk hanteerbare richtlijnen, waarin ze niet verloren lopen. De boodschap is eenvoudig: de arts schrijft een LABA + een LAMA voor, zoals veel collega's dat al jaren terecht doen. Toevoeging van een inhalatiecorticoïd is afhankelijk van het al dan niet massaal aanwezig zijn van eosinofielen. Dat kan men evalueren aan de hand van een bloedbeeld. Beter nog is de eosinofielen op te zoeken in de luchtwegen, maar dat is niet haalbaar over de hele populatie COPD-patiënten.
Het aantal eosinofielen kan week na week verschillen. Daarom lijkt het mij belangrijk dat artsen deze parameter twee tot drie keer bepalen op ogenblikken waarop de patiënt stabiel is, vóór ze beslissen om al dan niet een triple therapie voor te schrijven.
Men moet ook rekening houden met de mogelijke risico's verbonden aan inhalatietherapie met corticoïden, voornamelijk met het risico op longinfecties. Voorzichtigheid is dus geboden bij patiënten met bronchiëctasieën of een relevante voorgeschiedenis van bronchitis, infectieuze pneumonie of infectie met atypische mycobacteriën. In dat geval geeft men voorzichtig inhalatiecorticoïden als het aantal eosinofielen hoger is dan 300/µl.
Welke rol is er in 2021 nog weggelegd voor de mucolytica?
Dat is moeilijk te zeggen, want we hebben hierover geen grote studies. In de klinische praktijk zie ik veel patiënten die om mucolytica vragen, en er ook tevreden over zijn. Mucolytica maken de slijmen vloeibaar, wat kan verklaren dat patiënten er zich beter bij voelen.
Er is niet duidelijk aangetoond dat acetylcysteïne een gunstig effect heeft op het aantal exacerbaties, maar in de BRONCHUS-studie was er wel een lichte afname van de functionele residuele capaciteit, die bij COPD-patiënten toeneemt als gevolg van air trapping. Men kan zich dus gemakkelijk voorstellen dat het afnemen van de trapping patiënten het gevoel geeft dat ze vrijer ademen. De jongste jaren was er veel aandacht voor het aantal exacerbaties, maar dat is niet het enige wat telt. Naast de sterfte, die uiteraard ook belangrijk is, heeft het zin stil te staan bij de beleving van de patiënt, die tot nog toe misschien niet met de juiste instrumenten benaderd werd. We boeken op dat vlak stilaan vooruitgang, naarmate fijnere vragenlijsten ter beschikking komen voor het evalueren van de levenskwaliteit.
Hebben piekflowmeters nut bij COPD?
Piekflowmeters zijn vooral belangrijk bij astma. In de eerstelijnszorg zien we dat er te weinig gebruik gemaakt wordt van de spirometrie, die nochtans essentieel is, en op basis van een korte opleiding eenvoudig kan worden toegepast.
Ten opzichte van de spirometrie is de piekflowmeting een noodoplossing, maar het is beter dan niets. Een slecht resultaat kan een alarmsignaal zijn, bijvoorbeeld bij een rokende veertiger die (nog?) geen COPD heeft.
Men kan de piekflow meten tijdens een consult dat om een andere reden plaatsvindt, net zoals men regelmatig de glycemie of de cardiovasculaire parameters opneemt. De jongste dertig jaar heeft men in de eerstelijnsgeneeskunde veel aandacht gehad voor die 'klassieke' parameters, terwijl ook het ademhalingsstelsel belangrijk is, zowel voor de gezondheid sensu stricto als voor de levenskwaliteit. Ik pleit voor een bredere toepassing van de spirometrie in de eerstelijnsgeneeskunde. Spirometrie is niet alleen relevant voor de diagnose en prognosestelling bij COPD, maar levert ook belangrijke gegevens op over iemands vitaliteit. Een afname van de eensecondewaarde ( forced expiratory volume 1 second, FEV1) en de geforceerde vitale capaciteit (forced vital capacity) met behoud van de verhouding FEV1/FVC gemeten met spirometrie is in de algemene bevolking significant gecorreleerd met een verhoogde sterfte, los van het bestaan van hartziekte. Een restrictief patroon is dus eveneens een ongunstige prognostische factor. Daarom zeggen sommige experts dat de vitale capaciteit wel degelijk vitaal is. Een snelle meting van de respiratoire parameters zou systematisch moeten worden uitgevoerd bij patiënten vanaf de leeftijd van 35 à 40 jaar.
