Après une PCI, faut-il prolonger la double antiagrégation jusqu’à deux ans chez les patients pluritronculaires ?
Chez les patients présentant une maladie coronaire pluritronculaire, le risque ischémique persiste au-delà de la première année après une intervention coronaire percutanée (PCI). Les bénéfices d’une double antiagrégation plaquettaire (DAPT) prolongée après PCI sont connus, mais ils ont généralement été contrebalancés par une augmentation du risque hémorragique. L’essai DAPT-MVD s’est spécifiquement intéressé aux patients pluritronculaires, chez lesquels persiste une charge athéroscléreuse importante au-delà des lésions traitées.
L’étude a randomisé 8.250 patients âgés de 18 à 75 ans, restés sans événement ischémique ou hémorragique majeur pendant les 12 mois suivant l’implantation d’un stent actif.
À ce terme, ils ont reçu pendant 12 mois supplémentaires soit aspirine et clopidogrel, soit aspirine seule. Près de 98 % avaient initialement présenté un syndrome coronarien aigu et plus de la moitié avaient une atteinte tritronculaire.
Une réduction du risque ischémique
Après un suivi médian de 34,3 mois, le critère principal associant décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal ou AVC non fatal est survenu chez 5,8 % des patients du groupe DAPT, contre 6,8 % sous aspirine seule (HR 0,82 ; IC95 % 0,69–0,98 ; p=0,03), soit une réduction relative de 18 % et une réduction absolue d’environ 1 point.
Le bénéfice était principalement porté par les infarctus non fatals, moins fréquents sous DAPT (1,8 % vs 2,5 % ; HR 0,68 ; IC95 % 0,50–0,93). Fait intéressant, cette réduction concernait principalement des événements issus de segments coronaires non ciblés par la PCI plutôt que des sites stentés, soulignant l’importance du risque athérothrombotique résiduel chez ces patients.
Pas de prolongation systématique
Les saignements cliniquement pertinents ou majeurs BARC ≥2 étaient comparables entre les groupes (1,4 % vs 1,5 % ; HR 0,89 ; IC95 % 0,61–1,30 ; p=0,54). L’étude n’a donc pas mis en évidence d’augmentation du risque hémorragique, sans toutefois permettre de conclure à une équivalence entre les stratégies.
Ces résultats concernent surtout des patients à haut risque ischémique mais à faible risque hémorragique, puisqu’ils avaient déjà toléré une année de DAPT sans événement majeur. Leur généralisation doit également rester prudente : l’étude a été menée exclusivement en Chine, chez des patients relativement jeunes et peu obèses, et n’a pas évalué d’autres stratégies telles qu’une monothérapie par inhibiteur de P2Y12.
DAPT-MVD plaide ainsi pour une réévaluation individualisée de la stratégie antiplaquettaire à 12 mois chez le patient pluritronculaire plutôt que pour une prolongation systématique.
Référence
Tian J, Wang Z, Wang Y, et al. Extended dual antiplatelet therapy for multivessel coronary artery disease. N Engl J Med. 2026;395(3):233-242. doi:10.1056/NEJMoa2517588.