Qualité de vie
Gérer la constipation induite par les opioïdes
La constipation induite par les opioïdes (CIO) est une complication gastro-intestinale très fréquente dans la patientèle oncologique. Elle se distingue par des mécanismes physiopathologiques spécifiques et nécessite une prise en charge graduée.
L’utilisation des opioïdes dans la douleur cancéreuse induit quasi systématiquement une constipation. Cette constipation induite par les opioïdes (CIO) toucherait jusqu’à 87 % des malades, et est souvent plus sévère. « Loin d’être un simple “désagrément”, la CIO peut induire des pathologies associées (hémorroïdes, fissures anales, etc.) et/ou constituer un obstacle majeur au contrôle de la douleur », a rappelé le Pr Timon Vandamme lors de son intervention au meeting de la Belgian Society of Medical Oncology (BSMO) [1]. « En effet, les malades réduisent parfois d’eux-mêmes leurs doses d’analgésiques pour éviter la constipation. Sans oublier la qualité de vie qui peut être fortement altérée… La CIO mérite donc une prise en charge rigoureuse et adaptée. »
Mécanisme d’action de la CIO
Les opioïdes se lient aux récepteurs Mu du plexus myentérique et des cellules de Cajal. Cette interaction inhibe la libération de neurotransmetteurs présynaptiques et provoque une hyperpolarisation postsynaptique. Résultat : une réduction de la motilité intestinale, une diminution des sécrétions, une augmentation de l’absorption des liquides (rendant les selles sèches, de type BSF 1-2 sur l’échelle de Bristol) et une contraction des sphincters.
Critères diagnostiques
On parle de CIO quand les troubles apparaissent ou s’aggravent lors de l’initiation, du changement ou de l’augmentation de la dose d’opioïdes. En outre, elle doit inclure au moins deux des critères suivants :
- Des efforts de poussée excessifs ;
- Des selles dures ou en morceaux (types 1 ou 2 sur l’échelle de Bristol) ;
- Une sensation d’évacuation incomplète ou de blocage anorectal [2] ;
- Moins de trois défécations spontanées par semaine [3].
Prévention et prise en charge de la CIO
Parmi les différentes recommandations européennes en la matière, le Pr Vandamme s’est attaché aux guidelines de l’United European Gastroenterology. L’UEG préconise une approche multimodale et progressive :
- Mesures de première ligne : coprescription de laxatifs (osmotiques type Macrogol ou stimulants type Bisacodyl) dès l’instauration des opioïdes + conseils d’hygiène de vie : exercice physique, bonne hydratation, régime riche en fibres solubles, etc.
- Confirmer le diagnostic : si une constipation se développe ou s’aggrave, il faut confirmer la CIO tout en envisageant un diagnostic différentiel* ou une étiologie mixte, liée à d’autres traitements, l’état psychologique, l’inactivité physique, etc. Et, bien sûr, traiter en conséquence.
- PAMORA : si la CIO est confirmée, il est fortement recommandé de prescrire un antagoniste des récepteurs Mu-opioïdes à action périphérique (PAMORA). Généralement bien tolérées, ces molécules (naldémédine, méthylnaltrexone) bloquent uniquement les récepteurs intestinaux sans franchir la barrière hémato-encéphalique. Ce qui permet de traiter la constipation sans annuler l’effet antidouleur de l’opioïde [3]. Les PAMORA peuvent être combinés aux laxatifs.
- Modification des opioïdes : si les troubles persistent, mieux vaut changer de type d’opioïde ou de voie d’administration.
*Nous reviendrons le mois prochain sur le diagnostic différentiel et les symptômes red flags qui accompagnent une constipation dans un contexte oncologique.
Références
1. Timon Vandamme et Dieter Naudts, Constipation in oncologic patients, BSMO, 5 février 2026.
2. Ces manifestations doivent se produire plus d’une fois sur quatre quand la personne va à selle.
3. Cfr Rome IV, Functional gastrointestinal disorders.
4. Cfr les études cliniques COMPOSE 4 et 5, spécifiquement dédiées à la douleur cancéreuse, qui ont évalué la naldémédine: Katakami N, et al. Ann Oncol 2018 ; 29:1461–7 et Katakami N, et al. J Clin Oncol 2017 ; 35:3859–66.
