Cancer de la prostate
Diviser par deux le recours à la biopsie ?
C’est en tous cas ce qu’a permis le PSMA PET/CT dans PRIMARY2. Cette étude s’est penchée sur des patients présentant des lésions PI-RADS 2 ou 3 à l’IRM. Des cas « challengeants » en termes d’investigation diagnostique.
L’IRM a déjà fait beaucoup pour réduire le nombre de biopsies dans le dépistage et le diagnostic des cancers de la prostate. L’imagerie moderne par PSMA PET/CT pourrait aller encore plus loin.
« Nous nous sommes penchés sur les patients présentant des lésions PI-RADS 2 ou 3 à l’IRM », a expliqué James Buteau, spécialiste en médecine nucléaire au Centre du cancer PeterMac de Victoria (Australie) [1]. « En raison d’une forte suspicion clinique, ces patients subissent souvent une biopsie… Or, ils ont une faible probabilité de cancer de la prostate cliniquement significatif (csPCa) à la biopsie et une forte probabilité d’une maladie insignifiante (insPCa). »
Design de PRIMARY2
Les investigateurs ont donc randomisé 660 patients présentant un PSA de 5,2 ng/mL en moyenne et un PI-RADS 2 (51 %) ou 3 (49 %) en deux groupes. Les participants du bras contrôle ont subi des biopsies transpérenéales systématiques de la prostate, tandis que ceux du bras expérimental ont bénéficié d’un PSMA PET/CT pelvien.
Parmi ces derniers, les participants avec un score PRIMARY 3-5 (positif) ont aussi été biopsiés, tandis que ceux avec un score PRIMARY 1-2 (négatif) ont bénéficié d’un suivi du PSA sans biopsie [2].
Des résultats très positifs
Dans le bras PSMA PET/CT, l’imagerie a permis d’éviter la biopsie à 49 % (!) des patients, sans augmenter les risques de passer à côté de quelque chose, puisque le diagnostic de csPCa [3] était non inférieur au bras contrôle : 12 % dans le bras PSMA PET/CT versus 16 %, « soit une différence de 3,7 %, peu significative », commente le Dr Buteau. Quant à la proportion d’insPCA, elle était de 14 %, contre 32 % dans le bras contrôle.
En d’autres termes, le PSMA PET-CT a permis de diviser par deux le nombre de biopsies sans compromettre les chances du patient. Il permet aussi de diminuer le diagnostic des maladies insignifiantes pour lesquelles une surveillance active peut être instaurée d’emblée.
Les défis de l’implémentation clinique
Outre les limites théoriques de PRIMARY2 et la nécessité de confirmer ses résultats à plus long terme, l’implémentation du PSMA PET/CT dans le trajet diagnostique soulève plusieurs questions : la prise en compte de l’anxiété et de la peur du cancer (bien légitimes ) des patients, l’acceptabilité d’une marge théorique de non-infériorité – établie à 10 % dans PRIMARY2 – et, bien sûr, le coût-efficacité d’une telle mesure et sa soutenabilité dans un système de soins déjà sous pression…
Retrouvez l’article complet dans notre dossier consacré au congrès EAU 2026 dans le numéro d’avril du Journal du médecin/Update spécialistes urologie.
Références
1. J. Buteau, Impact of [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT in the diagnosis of prostate cancer in men with equivocal or non-suspicious findings on multi-parametric MRI (PRIMARY2): a multi-centre, phase III, randomised trial, présenté au congrès EAU26, le 13 mars 2026.
2. Pour rappel, le score PRIMARY est une échelle d’interprétation en cinq catégories pour le PET/CT au [68Ga]Ga-PSMA-11, conçue pour aider à identifier un csPCa. Développé dans le cadre de l’essai PRIMARY, il a été validé dans des études ultérieures.
3. Le csPCa y est défini comme un score de Gleason 3+4 (≥10 % de pattern 4) = 7 ou supérieur à la biopsie transpérenéale.
