Garantir l'accès aux soins dermatologiques

Les dermatologues veulent une approche du cancer de la peau basée sur les risques

L'accès aux soins dermatologiques est sous pression en Belgique. Les temps d'attente augmentent, tandis que le cancer de la peau et les maladies inflammatoires chroniques de la peau sont en hausse. Selon la Société royale belge de dermatologie et vénérologie (SRBDV), l'appel à davantage de dermatologues est compréhensible, mais ce n'est pas la bonne solution. Elle appelle à des réformes structurelles, dans lesquelles les médecins généralistes ont également un rôle à jouer.

La demande de soins dermatologiques augmente d'année en année, explique le professeur Jo Lambert (UZ Gent), membre du conseil d'administration et ancien président de la Société Royale Belge de Dermatologie et Vénérologie."L'incidence du cancer de la peau a grimpé en flèche au cours des dernières décennies, en partie à cause des habitudes de bronzage et d'exposition au soleil", explique-t-il.

"Le vieillissement de la population est également à l'origine d'un plus grand nombre de problèmes de peau en général. Les patients d'aujourd'hui sont également plus autonomes et se sont souvent préparés en consultant l'internet ou des outils d'intelligence artificielle, ce qui rend les consultations plus complexes et prend plus de temps", ajoute M. Lambert.

Comme tous les prestataires de soins de santé, les dermatologues sont confrontés à une charge administrative croissante (prescriptions de thérapies biologiques, demandes de remboursement, rapports sur diverses plateformes numériques).

Tout cela entraîne une augmentation des temps d'attente. Une enquête récente de la SRBDV a montré que les patients doivent attendre en moyenne 19 semaines (en Flandre) ou 18 semaines (en Wallonie) pour une consultation médicale non urgente avec un dermatologue.

La conclusion selon laquelle il y a tout simplement trop peu de dermatologues et qu'il faut donc en former davantage semble évidente. Mais la SRBDV veut s'attaquer aux causes sous-jacentes : un meilleur triage, une meilleure organisation et un meilleur financement du secteur.

Vers une approche basée sur le risque

Le cancer de la peau est l'une des principales causes de pression sur la dermatologie. L'incidence augmente, mais la "peur du cancer de la peau" aussi : les personnes présentant quelques naevi banals veulent un "check-up" complet de la peau chaque année, ou demandent à leur médecin généraliste de les référer en urgence en raison d'une tache inoffensive.

Les données belges confirment que ce dépistage large et non ciblé du cancer de la peau a un rendement relativement faible. La SRBDV préconise donc une approche axée sur le risque, en donnant la priorité aux patients présentant un risque clairement accru (par exemple, >100 naevi, antécédents familiaux ou individuels).

L'association a élaboré des lignes directrices pratiques pour déterminer qui doit faire l'objet d'une surveillance périodique de l'ensemble de la peau, à quelle fréquence et après quels types de cancer de la peau un suivi est recommandé. Par exemple, un patient atteint d'un carcinome basocellulaire à faible risque n'a pas automatiquement besoin d'un suivi annuel.

La SRBDV souhaite également promouvoir une meilleure éducation en matière de prévention et d'auto-inspection, en collaboration avec Euromelanoma. Un patient qui remarque une lésion suspecte peut alors se tourner dans un premier temps vers son médecin traitant, qui peut décider de l'orienter, après une télé-expertise ou non (voir encadré).

Outils numériques : pièges et opportunités

Les applications d'auto-inspection alimentées par l'IA, telles que SkinVision, sont parfois présentées comme une solution pour réduire la pression sur le dermatologue. En Belgique, ces applications sont entièrement ou partiellement remboursées par certaines caisses d'assurance maladie.

À l'heure actuelle, les applications d'IA ne sont en aucun cas des outils de triage fiables

Cependant,une recherche récente de l'UZ Gent montre des limites importantes. Dans une étude portant sur plus de 1.000 patients, l'application a donné une fausse alerte dans environ 15 % des cas. Plus grave encore, on estime qu'un cancer de la peau sur quatre n'a pas été détecté, ce qui a donné lieu à un message d'assurance erroné pour le patient.

Ces applications d'IA ne sont donc en aucun cas des outils de triage fiables à l'heure actuelle. En raison des nombreux résultats faussement positifs, elles augmenteront la charge de travail des dermatologues tout en procurant un faux sentiment de sécurité dangereux pour les lésions réellement suspectes. C'est pourquoi la SRBDV préconise une validation approfondie et indépendante avant que les applications grand public ne soient recommandées ou remboursées.

La SRBDV n'est pas non plus favorable aux "télécabines" où les patients peuvent scanner des patchs cutanés. Julien Lambert (UZA), membre du conseil d'administration, se réfère à l'expérience française. "Il y a dix ans, le gouvernement français a décidé de réduire le nombre de dermatologues. Résultat : dans trois départements, il n'y a plus de dermatologues du tout aujourd'hui."

"Les gens essaient maintenant de résoudre ce problème en installant des cabines pour les scanners de la peau dans les pharmacies - souvent gérées par des entreprises privées. Mais il n'y a pas de supervision par du personnel ayant une formation médicale suffisante, de sorte que ces machines détectent principalement des faux positifs. En conséquence, les dermatologues en France - et ils sont déjà trop peu nombreux - sont submergés de travail inutile. Si nous commençons à faire ici ce qui a été tenté en France, ce sera une catastrophe."

Vieillissement de la profession

La SRBDV s'est également penchée sur l'organisation de la profession. Selon le dernier rapport sur les professions de la santé de l'INAMI, la Belgique comptera 815 dermatologues actifs en 2024, ce qui représente environ 610 dermatologues en équivalent temps plein (ETP).

Les dermatologues voient en moyenne 20 à 22 patients par jour, avec plus de 4.000 contacts par ETP par an. Toutefois, les dermatologues plus âgés (9 % ont plus de 65 ans) voient en moyenne plus de patients par jour. Mais c'est précisément dans ce groupe que l'on a constaté récemment une accélération des départs.

Selon le professeur Jan Guthermuth (UZ Brussel), président de la SRBDV, le passage obligatoire à la facturation et au paiement électroniques a entraîné l'abandon de nombreuses activités.

Parmi les jeunes médecins, un changement culturel est clairement à l'œuvre : ils prennent plus de temps de consultation par patient, mettent davantage l'accent sur la qualité de la communication et attachent de l'importance à un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie privée. Si l'on ajoute à cela la charge administrative croissante, la capacité clinique effective par ETP diminue à un moment où la demande atteint des sommets.

Le financement, un goulet d'étranglement

Un certain nombre de tâches dans un cabinet de dermatologie pourraient être effectuées par du personnel de soutien. Toutefois, les tarifs actuels rendent l'investissement dans ce personnel difficile.

En tout état de cause, les dermatologues ont le sentiment d'être sous-payés. "Le tarif d'une consultation dermatologique standard est d'environ 43 euros, soit nettement moins que, par exemple, les 61,20 euros d'une consultation en médecine interne", explique Jo Lambert. "Les dermatologues peuvent également moins compter que d'autres spécialités sur des services techniques mieux remboursés pour compenser le faible montant de la consultation."

Il n'est pas surprenant que seuls 15 % des dermatologues soient entièrement conventionnés. "Des compléments de salaire sous forme d'honoraire sont nécessaires pour financer les investissements en personnel, en infrastructures et en outils numériques", affirme Jo Lambert.

La dermatologie esthétique

Les médias affirment parfois qu'il n'y a pas de temps d'attente pour les traitements esthétiques. "Pour le botox, vous pouvez y aller demain, pour un problème médical, vous ne pouvez pas", peut-on lire. La SRBDV souligne que la dermatologie esthétique fait partie intégrante de la profession, notamment dans le suivi des problèmes médicaux (cicatrices d'acné, hyperpigmentation post-inflammatoire, cicatrices chirurgicales).

Elle aborde également la question de la prolifération de centres non médicaux proposant des procédures esthétiques invasives, souvent en violation de la réglementation.

La télé-expertise est-elle la solution ?

Le comité des assurances de l'INAMI a récemment approuvé une proposition concernant la télé-expertise entre les médecins généralistes et les dermatologues. Cette proposition doit encore être traduite en un arrêté royal qui sera publié au Moniteur belge.

Une télé-expertise permet d'obtenir des conseils plus rapidement, d'améliorer le triage et de donner aux patients suspectés d'avoir une affection cutanée maligne un accès plus rapide aux soins dermatologiques.

Le médecin généraliste formule une question clinique sur le problème dermatologique, dans le but d'obtenir un diagnostic et/ou une proposition thérapeutique. La question doit être accompagnée d'informations cliniques suffisantes, y compris les antécédents médicaux, la liste des médicaments actuels, les conditions de travail et de vie pertinentes et l'imagerie qualitative de la lésion cutanée.

"En cas de suspicion de cancer de la peau, la télé-expertise n'est pas indiquée.
- Dr Katrien Vossaert

L'expérience d'un projet pilote de télé-expertise entre médecins généralistes et dermatologues a été positive : 90 % des téléconsultations ont permis d'éviter une visite physique chez le dermatologue, contribuant ainsi à réduire la charge de travail des dermatologues. Toutefois, les téléconsultations ne sont pas une panacée, prévient la SRBDV.

"En cas de suspicion de cancer de la peau, la télé-expertise n'est pas indiquée", explique le Dr Katrien Vossaert, membre du conseil d'administration de la SRBDV. "Un dermatologue utilise un dermatoscope pour examiner la peau plus en profondeur, et c'est un appareil qu'un médecin généraliste ne possède généralement pas. Le dermatologue doit donc de toute façon examiner lui-même un naevus suspect. La télé-expertise est plus appropriée dans les cas d'affections cutanées inflammatoires, pour lesquelles une simple photographie suffit.

Jan Guthermuth souligne également que le budget prévu est minime. "Converti, on parle de 11 télé-expertises par an et par dermatologue. Mais un dermatologue devra investir dans une plateforme d'échange de données sécurisée, et les logiciels médicaux ne sont pas vraiment bon marché." Il se pourrait bien que le bon grain ne vaille pas l'ivraie, estime M. Guthermuth.