Des auditions sur le tiers payant et la lutte contre la fraude

« Évidemment, on ne va pas expliquer aux personnes qui veulent frauder comment nous réalisons nos évaluations. Ce serait complètement insensé. » Ce sont les mots de Philip Tavernier, fonctionnaire dirigeant du SECM, lors d’une audition de la commission Santé de la Chambre consacrée à la réglementation du tiers payant et à la lutte contre la fraude.

L'élément déclencheur des deux auditions est facile à deviner : l’affaire de fraude qui implique une infirmière à domicile à Houthulst, coupable d'avoir escroqué l’assurance maladie pour des montants considérables. La commission Santé et Égalité des chances de la Chambre a donc invité plusieurs experts à expliquer le fonctionnement du système du tiers payant et les contrôles qui y sont associés. Le journal du Médecin y a tendu une oreille intéressée.

92 % via le tiers payant

Pieter Matthijs, directeur des soins de santé à la MC, a donné des explications sur les principes de base du système du tiers payant. Dans ce système, le patient ne paie que le ticket modérateur et les éventuels suppléments d’honoraires, tandis que l’assurance maladie verse directement les honoraires au prestataire de soins.

Aujourd’hui, environ 92 % des dépenses de l’assurance maladie passent déjà par le circuit du tiers payant. Certains secteurs – notamment les hôpitaux, les pharmacies, les laboratoires – y recourent quasi intégralement. Dans les secteurs ambulatoires, les pourcentages sont plus faibles, mais là aussi, par exemple chez les dentistes et les généralistes, la part ne cesse d’augmenter.

Cette hausse s’explique en partie par la digitalisation. « Il y a eu une double évolution : du papier vers le numérique et, simultanément, du paiement comptant vers le circuit du tiers payant », précise Pieter Matthijs. Selon l’accord de gouvernement, le circuit papier doit disparaître d’ici 2030, y compris pour les secteurs plus petits, comme les bandagistes et les stomatologues.

Signalements et contrôles d'office

Philip Tavernier, fonctionnaire dirigeant du Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l’INAMI, a expliqué le rôle de l’Institut. Le Service des soins de santé de l’INAMI coordonne les modalités d’application du régime du tiers payant. Le Service de contrôle administratif vérifie si les obligations sont respectées, et le SECM enquête sur les cas (potentiels) de fraude.

Une enquête individuelle peut être ouverte à la suite d’un signalement externe ou d’une investigation interne. Selon Philip Tavernier, le SECM reçoit chaque année plus d’un millier de signalements. Ceux-ci sont examinés et, si nécessaire, font l’objet d’analyses plus approfondies. « Certains signalements sont très vagues », regrette Philip Tavernier. « Avec un signalement du type “mon infirmière à domicile roule en Porsche”, nous ne pouvons pas faire grand-chose. Par contre, “l’infirmière à domicile vient une fois par semaine chez ma mère, et j’ai vu qu’on me facturait cinq visites”, ça, c’est déjà beaucoup plus concret. »

Il n’existe pas de rapports publics sur la manière dont les signalements sont filtrés, une bonne chose, selon Philip Tavernier : « Nous n’allons évidemment pas expliquer aux personnes qui veulent frauder comment nous réalisons certaines évaluations. Ce serait complètement insensé ! »

Par ailleurs, le SECM mène aussi des enquêtes sur base de ses propres analyses (les contrôles d'office). Celles-ci pèsent bien plus lourd dans les résultats : les 37 % de contrôles initiés d’office représentent 77 % des montants récupérés.

« "Mon infirmière à domicile roule en Porsche" : avec un signalement de ce type, nous ne pouvons pas faire grand-chose. »
- Philip Tavernier

Le SECM utilise également des indicateurs pour déterminer dans quelles provinces il est le plus utile de déployer des inspecteurs. « Pour les infirmiers à domicile, l’indicateur est basé pour moitié sur la population de la province, et pour moitié sur le nombre de facturations au-delà de 200.000 euros. »

Philip Tavernier se réjouit que, pour ce type d’outliers (les prestataires dont les données de facturation sont aberrantes, NdlR), la charge de la preuve soit inversée. « Nous savons qu’une infirmière à domicile ne peut pas, physiquement, prester pour un million d’euros par an. Mais aujourd’hui, nous devons le démontrer prestation par prestation. C’est ingérable ! »

La suggestion selon laquelle la fraude serait peut-être liée au fait que certaines prestations en soins à domicile sont sous-évaluées n’a pas trouvé grâce à ses yeux : « C’est possible, et si c’est le cas, il est nécessaire de le dire : certaines prestations sont peut-être insuffisamment remboursées. Mais est-ce une raison pour frauder pour un million d’euros ? »

Suspension du numéro INAMI

Le projet de loi-cadre du ministre Vandenbroucke prévoit qu’en cas de fraude de plus de 35.000 euros, le numéro INAMI d’un prestataire de soins puisse être suspendu pour une durée maximale de deux ans, après une décision d'une Chambre de première instance ou de la Chambre d’appel. « Si nous avions déjà disposé de cette possibilité dans l’affaire de l’infirmière à domicile, nous l’aurions évidemment utilisée », réagit Philip Tavernier.

La suspension doit également éviter que des prestataires qui ne sont temporairement plus autorisés à exercer leur profession continuent à facturer des prestations. « Nous constatons qu’après un retrait de visa ou une sanction de l’Ordre, certains continuent à facturer des prestations. Le système n’est donc pas étanche. C’est pourquoi il est important qu’en cas de retrait de visa ou de décision de l’Ordre, il ne soit plus possible de facturer, et que le numéro INAMI soit automatiquement suspendu », souligne-t-il encore.

Lecture généralisée de l’eID

Pascal Breyne, du service des soins de santé de l'INAMI, a expliqué plusieurs problèmes liés aux numéros tiers payant. Ceux-ci sont attribués, sur demande, comme numéros de facturation à un prestataire ou à un groupement. Contrairement aux numéros INAMI, il n’y a alors aucun contrôle formel pour vérifier si le prestataire dispose bien d’un visa valide. Il appartient au groupement de communiquer qui en fait partie et de signaler les modifications, mais cela ne se fait pas toujours. C’est pourquoi le nouveau plan d’action en matière de contrôle prévoit de lier le régime du tiers payant au numéro INAMI individuel du prestataire.

Pour lutter contre la fraude, l’obligation de lire la carte eID du patient devrait être généralisée, a plaidé Pieter Matthijs, avec des possibilités de dérogation pour les situations où le prestataire ne peut pas lire l’eID.

Cette obligation doit aussi être contrôlée. Les infirmiers à domicile doivent lire l’eID pour 90 % de leurs prestations, mais la moitié ne respecte pas cette règle. Il existe également des cas où des infirmiers conservent un paquet de cartes eID de leurs patients et peuvent ainsi facturer sans aucun contrôle de la part du patient. Demander au patient, via itsme ou un système comparable, de confirmer la prestation facturée pourrait réduire cette possibilité de fraude. Le plan d’action prévoit aussi que les patients puissent consulter un aperçu de toutes les prestations facturées en leur nom.

À noter que la fraude est possible même sans le régime du tiers payant, a rappelé Philip Tavernier. L’infirmière de Houthulst envoyait, au nom des patients, des demandes de remboursement aux mutualités, qui versaient de bonne foi les montants remboursables sur le compte du patient. Elle allait ensuite récupérer ces sommes auprès des patients.