Allergologie
Immunotherapie beschermt tegen fatale insectensteken
Vrijwel iedereen krijgt in zijn of haar leven minstens één keer te maken met een steek van een bij, wesp of hoornaar. De steken van deze vliesvleugelige insecten of Hymenoptera(1) zijn de frequentste oorzaak van ernstige allergische reacties in Europa. Hoe interpreteer je de symptomen na een insectensteek? En welke onderzoeken en (preventieve) behandelingen zijn aangewezen?
Een hymenopterasteek geeft meestal aanleiding tot milde, lokale symptomen: pijn, jeuk, roodheid en zwelling. Na een eerste steek met bijen- of wespengif, ontwikkelt het lichaam specifieke IgE-antistoffen, die bij een nieuwe blootstelling allergische symptomen kunnen veroorzaken. Het kan dan gaan om een 'large local reaction’ (LLR): een ongevaarlijke, lokale huidreactie (die minstens 24 uur lang een diameter van ten minste tien centimeter bedraagt), iets waar 25% van de Europeanen ooit mee te maken krijgt. Maar hymenopteragif kan ook aanleiding geven tot een ernstige systeemreactie (‘severe systemic reaction’ of SSR). Insectengif is overigens de meest verdachte trigger van een fatale anafylactische reactie bij volwassenen.
Steekrisico
De prevalentie van allergische reacties op insectengif blijft relatief constant doorheen de jaren. Wat we wél hebben zien veranderen, zijn het type insectensteken, want die zijn erg seizoens- en klimaatafhankelijk. Ook de risicoperiodes voor hymenopterasteken verschuiven. Prof. Christine Breynaert, allergologe in het UZ Leuven, licht toe: “Er is een steekrisico tijdens de warmere maanden van het jaar, en dat zijn er steeds meer. Bijen vliegen uit zodra de temperatuur vijftien graden bedraagt. Bij warme lentes en zachte herfstperiodes kan dit gaan van maart tot oktober. Het wespenseizoen start iets later, rond eind mei, maar duurt totdat het vriest. De laatste jaren zag ik nog steken in november.”
Door de opwarming van de aarde nam ook het aantal veldwespen en hoornaars, die vroeger in de meer zuidelijke regionen vertoefden, sterk toe. “Vandaag zitten ze tot in Scandinavië”, weet prof. Breynaert. “En dan is er nog het effect van de globalisering: het aantal nesten van Aziatische hoornaars – waarvan de eerste ooit in Europa belandden via maritiem transport – is dit jaar echt geëxplodeerd in België(2)”, merkt ze op.
Het steekrisico hangt af van het insect en van de omstandigheden. Imkers, fruittelers, boswachters, tuiniers, grondwerkers, maar ook natuurliefhebbers lopen meer kans om gestoken te worden. Hoe iemand precies reageert op zo'n steek is erg wisselend en dus onvoorspelbaar: het hangt af van de plaats en de diepte van de steek, de hoeveelheid gif, eventuele vasodilatatie (inspanning, alcohol, bepaalde medicatie). “Wie al eerder ernstig reageerde op een hymenopterasteek, loopt het hoogste risico op een nieuwe ernstige reactie. De psychologische impact van een insectengifallergie is dan ook niet te onderschatten. Sommige mensen zijn panisch en durven haast niet meer buiten te komen”, klinkt het.
Insectengif is de meest verdachte trigger van fatale anafylactische reacties bij volwassenen
Eerste hulp
De aanpak van een LLR is: ijsapplicatie, hoogstand, antihistaminica en eventueel cortisonezalf. “Enkel wanneer iemand gestoken is t.h.v. de mond, keel, of tong, geeft men ook adrenaline. Dit is nodig omdat de lokale zwelling potentieel de luchtweg zou kunnen afsluiten. In zo'n geval moet je je dus altijd naar de spoedgevallen begeven”, geeft de allergologe mee.
Als er klachten ontstaan op afstand van de steek, spreken we van een veralgemeende en mogelijk ernstige reactie. “De eerste en enige acute behandeling van allergische systeemreacties is de onmiddellijke (intramusculaire) toediening van adrenaline”, benadrukt prof. Breynaert. “Cortisone per os is niet aan de orde. Wat wel nuttig is, naast adrenaline, is een hooggedoseerd antihistaminicum dat op de tong smelt.”
SSR’s zijn altijd een spoedeisende situatie. Er zijn weliswaar gradaties(3). Ze kunnen gaan van een gegeneraliseerde huidreactie (jeuk, urticaria, roodheid), via braken, larynxoedeem en dyspneu, tot hypotensie, incontinentie en cardiorespiratoire collaps. “Zodra er twee verschillende organen betrokken zijn, en de reactie dus niet puur cutaan is, moet er een nazicht volgen. We bekijken dan de indicatie voor immunotherapie en/of een adrenaline auto-injector, en sluiten een aantal risicofactoren uit, zoals een onderliggend verhoogd basaal tryptase, een systemische mastocytose of een hereditaire α-tryptasemie die de duur van de therapie kunnen beïnvloeden."
Nog enkele ‘reminders’ voor de eerstelijnsaanpak van een hymenopterasteek: de eerste zorgverlener die ter plaatse komt, moet de parameters opnemen (bloeddruk, pols, zuurstofsaturatie), zodat een zeer ernstige reactie meteen kan worden opgepikt. De drempel om adrenaline toe te dienen moet laag zijn. En idealiter wordt een acute serumtryptasewaarde bepaald, tussen één en drie uur na de reactie.
Tweede lijn
In de opvolging van patiënten die ernstig allergisch reageerden, meet men o.a. de basale serumtryptasewaarde en gebeurt er genetisch onderzoek. Ook worden de specifieke IgE-antistoffen bepaald, zodanig dat men met het juiste insectengif kan behandelen. “Deze immunotherapie is de enige manier om patiënten te beschermen tegen een volgende SSR”, onderstreept prof. Breynaert. Via subcutane injecties met (geleidelijk toenemende doses) wespen- of bijengif bouwt de patiënt beschermende antistoffen en dus tolerantie op. Die hyposensibilisatietherapie is efficiënt (een doeltreffendheid van meer dan 90% voor wespengif, en van meer dan 80% voor bijengif) en verrassend betaalbaar.
De mensen moeten in vaste intervallen terugkomen voor hun injectie, die verplicht in hospitaalverband gebeurt. "Het zijn erg dankbare patiënten: de immunotherapie verlaagt hun angst en verhoogt hun levenskwaliteit aanzienlijk. Als er geen additionele risicofactoren zijn, hoeven zij ook geen auto-injector met adrenaline meer bij de hand te houden”, voegt de professor toe.
Opmerkingen:
1. Hieronder valt ook de hommel, maar hommelsteken zijn extreem zeldzaam.
2. Geïnteresseerden kunnen dit mee opvolgen via www.vespawatch.be
3. Allergische systeemreacties worden opgedeeld in vier graden van ernst, volgens de classificatie van Müller.
Link: www.insect-allergie.be
