Slaapapneu

Slaapapneu is niet zeldzaam bij kinderen, en komt in sommige subpopulaties van kinderen zelfs frequent voor.

Net zoals in de volwassen populatie is slaapapneu bij kinderen een aandoening waarbij tijdens de slaap episoden van volledige ademhalingsstand (apneu) of oppervlakkige ademhaling (hypopneu) optreden. Bij kinderen ligt de drempel voor de diagnose echter lager: slaapapneu wordt in deze leeftijdsgroep gediagnosticeerd als er zich minstens twee episoden van apneu of hypopneu per uur voordoen. Slaapapneu is te wijten aan een gedeeltelijke of volledige afsluiting van de bovenste luchtweg bij het uitademen.

Naar oorzaak kunnen kinderen met slaapapneu in drie groepen worden verdeeld:

· Kinderen met vergrote adenoïden en tonsillen, die overigens in goede gezondheid verkeren. Ze bevinden zich meestal in de leeftijdsgroep van 2 tot 8 jaar. Men ziet hier vaak typische klachten, zoals snurken, neusverstopping, nasale spraak.

· Obese kinderen en adolescenten. In deze groep lijdt zo'n 30 tot 40% aan slaapapneu. Screening naar slaapapneu is daarom aangewezen.

· Kinderen met onderliggende, vaak genetische syndromen. Men vindt in deze groep kinderen met neurologische of neuromusculaire aandoeningen, of met een afwijkende vorm van de schedel of het aangezicht (waardoor de neus en keelholte kleiner zijn). Ook kinderen met downsyndroom behoren hiertoe. Bij kinderen met dit soort aandoeningen treft men vaak in minstens 50% van de gevallen slaapapneu aan. De slaapapneu is vaak al aanwezig op zuigelingenleeftijd.

Aanmeldingsproblematiek

Kinderen met onderliggende syndromen moeten in vele gevallen worden doorverwezen naar een slaaponderzoek. "Zeker omdat de gevolgen van slaapapneu op zuigelingenleeftijd ernstiger zijn", meldt prof. Stijn Verhulst (diensthoofd kindergeneeskunde, UZA). "Die kinderen hebben bijvoorbeeld een verhoogd risico op pulmonale hypertensie."

Maar wat is in de twee andere categorieën voor ouders het signaal om te raadplegen? "De typische klachten die bij volwassenen gerelateerd zijn aan slaapapneu - vermoeidheid en slaperigheid overdag - zien we ook wel bij groter wordende kinderen en adolescenten", aldus prof. Verhulst. "Bij peuters en kleuters is de situatie wat ingewikkelder, omdat de symptomatologie heel divers kan zijn. Omdat die jongere kinderen zich tegen de vermoeidheid proberen te verzetten, ontstaat bij hen veeleer hyperactiviteit, ADHD en ADHD-achtige beelden, soms met concentratiestoornissen (op school), prikkelbaarheid en gedragsstoornissen."

Bij jongere kinderen kunnen de ouders vaak ook inlichtingen geven over de slaap: snurken, adempauzen, onrustige slaap, frequent ontwaken, zweten door de verhoogde ademarbeid, en de indruk dat het kind bij het ontwaken niet uitgeslapen is. Soms is er persisterend bedplassen - ook dat kan dus een hint zijn om een slaaponderzoek aan te vragen. Parasomnieën, zoals night terrors of slaapwandelen, kunnen verergeren of in stand gehouden worden door slaapapneu. Kortom, het is vaak de combinatie van gestoord gedrag overdag en afwijkingen tijdens de slaap die de arts op het juiste spoor zetten.

"Wat het wat moeilijker maakt, is dat niet alle kinderen snurken", kadert Stijn Verhulst. "Dat geldt ook voor kinderen met onderliggende syndromen. Wij hebben onderzoek gedaan bij kinderen met downsyndroom die tijdens de slaap asymptomatisch waren. De prevalentie van slaapapneu lag in deze groep ook rond de 50%. Daarom wordt aanbevolen ook bij hen systematisch een slaaponderzoek uit te voeren."

En hij sluit het hoofdstuk af met een aanbeveling: "Gezien de toch wel belangrijke impact van slaapapneu op het functioneren van het kind - en het belang van een gezonde slaap in het algemeen -, pleiten wij er als slaapkinderarts voor dat de slaap deel uitmaakt van een algemene anamnese in de zorg voor kinderen. Snurken is bijvoorbeeld een signaal dat gemakkelijk kan worden opgevangen."

Complicaties

Bij volwassenen veroorzaakt slaap- apneu complicaties, vooral op cardiometabool vlak. Hoe zit dat bij kinderen? Prof. Verhulst: "Bij kinderen onder de twee jaar met slaapapneu en een ernstige obstructie moet men - zoals al even vermeld - alert zijn op pulmonale hypertensie.(*) De verhoogde ademhalingsarbeid tijdens de nacht kan ook een vertraging van de gewichts- en soms de lengtecurve veroorzaken (failure to thrive)."

De best bestudeerde complicatie van slaapapneu bij kinderen is echter de weerslag op het neurocognitief functioneren. Naast de hogergenoemde onmiddellijke effecten op gedrag en cognitie kan slaapapneu ook op langere termijn een ongunstige invloed hebben op het IQ. Het verschil ten opzichte van kinderen zonder slaapapneu is klein, maar significant.

De literatuur meldt wel dat de verbetering van de slaapparameters na behandeling nietaltijd correleert met de evolutie van de neurocognitieve tests - het onderwerp van een levendig debat onder experts. Wat moeten we daarvan denken? "Misschien zijn de neurocognitieve deficits die we meten bij kinderen met slaapapneu inderdaad niet volledig reversibel na behandeling", formuleert de Antwerpse kinderarts een eerste hypothese. "Maar met het oog op de uiteenlopende resultaten moeten we misschien overwegen dat er twee subgroepen met een verschillende genetische predispositie bestaan: sommige kinderen zijn mogelijk gevoeliger voor de neurocognitieve invloed van slaapapneu dan andere. Daar komt nog eens bovenop dat kinderen die snurken maar geen slaapapneu hebben, ook minder goed scoren op neurocognitieve tests. Dat kan betekenen dat we op het slaaponderzoek zoals we het nu uitvoeren niet de parameters opnemen die ons kunnen helpen om de neurocognitieve ontwikkeling van kinderen te vrijwaren."

De behandeling van slaapapneu hangt af van de onderliggende anatomische oorzaak

De cardiovasculaire en metabole complicaties van 'geïsoleerde' slaapapneu bestaan bij het kind, maar prof. Verhulst bestempelt ze als subklinisch: "Kinderen met slaapapneu hebben een significant verhoogde bloeddruk, maar beantwoorden meestal niet aan de criteria voor hypertensie. Bij kinderen met slaapapneu én obesitas, ziet men wél dat de slaapapneu bovenop de obesitas bijdraagt tot insulineresistentie, lipidenstoornissen, verstoorde endotheelfunctie, het stijgen van de bloeddruk, inflammatie, ..."

Behandeling

De behandeling van slaapapneu hangt af van de onderliggende anatomische oorzaak. "Adeno-tonsillectomie bij alle kinderen met slaapapneu is zeker niet de juiste aanpak", waarschuwt Stijn Verhulst. "Bij 80 tot 90% van gezonde kinderen met slaapapneu zijn vergrote adenoïden en/of tonsillen wel de oorzaak, maar dat is lang niet zo bij kinderen met obesitas of onderliggende syndromen. Wij hier in het UZA - en vele andere centra met ons - voeren eerst een DISE (drug induced sleep endoscopy) uit. Daarbij zoekt de NKO-arts tijdens een kunstmatige slaap naar de precieze plaats van de collaps. Als die zich ter hoogte van de adenoïden en tonsillen bevindt, dan worden die structuren tijdens dezelfde narcose verwijderd. Treedt de collaps op een ander niveau op, dan wordt indien mogelijk chirurgische correctie uitgevoerd. Kinderen met collaps op verschillende niveaus krijgen CPAP - dat geldt voor veel kinderen met obesitas of een onderliggend syndroom.

Ligt het moeilijk om kinderen met een onderliggend syndroom aan CPAP te laten wennen? "Dat zou men op het eerste gezicht kunnen denken", nuanceert prof. Verhulst. "Maar kinderen blijken onbewust te beseffen dat de behandeling hen helpt om beter te slapen. Zowel de literatuur als de dagelijkse praktijkervaring leert ons dat de aanvaarding in de grote meerderheid van de gevallen vlot verloopt als het zorgteam de ouders en het kind in de opstartfase goed informeert en intensief begeleidt, met verschillende vervolgconsulten in de eerste maanden. Dat geldt ook voor kinderen met een ontwikkelingsachterstand of neurologische problemen. We hebben hiernaar recent onderzoek gedaan. Bij kinderen met downsyndroom was de therapietrouw voor CPAP in ongeveer 80% van de gevallen uitstekend. Kinderen met downsyndroom zijn sterk gehecht aan gewoonte. Als CPAP eenmaal deel uitmaakt van hun slaapritueel, kunnen ze er gemakkelijk mee leven. Men merkt soms zelfs dat het stoppen van de CPAP hen even van de wijs brengt."

"Bij kinderen bij wie het aanvaarden van CPAP dan toch moeilijk verloopt, gaan we aan huis om overdag maskergewenning te induceren. Of we nemen het kind tijdens de gewenningsperiode langdurig op in het ziekenhuis. Een alternatief is opname in een kinderrevalidatiecentrum. Het plaatsen van een tracheacanule doen we nog zelden."