Is het toelatingsexamen arts nog van deze tijd?

Pro's en contra's van het toelatingsexamen

Sinds 1997 wordt de toegang tot de opleiding geneeskunde aan de Vlaamse universiteiten beperkt via een toelatingsexamen. Na de editie van 2024 klonken in verschillende media stemmen om het examen af te schaffen, of op zijn minst grondig te hervormen. Is een scherpe selectie met numerus fixus voor de start van de opleiding vandaag nog verantwoord?

Op woensdag 2 juli 2025 zullen duizenden jongeren deelnemen aan het toelatingsexamen arts. Deze methode om de instroom in de opleidingen geneeskunde te beperken bestaat sinds 1997. De jongste jaren ligt het toelatingsexamen echter steeds meer onder vuur. Artsenkrant ging op bezoek bij prof. dr. Jan Eggermont, gewoon hoogleraar Faculteit Geneeskunde aan de KU Leuven en voorzitter van de examencommissie.

Artsenkrant: Het toelatingsexamen werd ingevoerd toen er te veel artsen waren. Is het toelatingsexamen – en achterliggend, de contingentering – nog wel van deze tijd, nu er sprake is van een artsentekort?

Jan Eggermont: De media hebben het vaak over een artsentekort, maar we moeten dat nuanceren. In bepaalde specialismen is er eerder een overaanbod. Er zijn verloskundigen die nauwelijks veertig bevallingen per jaar doen, en je kan je afvragen of dat wel voldoende is om de nodige veiligheid en kwaliteit van zorg te bieden. In andere disciplines is er wel een tekort.

De oplossing is daarom niet noodzakelijk om meer studenten te laten starten, maar om masters die hun basisdiploma behaald hebben, te sturen naar de gewenste vervolgopleiding. De overheid is bezig met deze taak, via de Vlaamse Planningscommissie, die de subquota voor vervolgopleidingen definieert.

Nog een nuance: in bepaalde regio’s zijn er inderdaad patiëntenstops, maar vergeleken met het buitenland hebben we nog altijd behoorlijk veel huisartsen. In Vlaanderen hebben we 1 huisarts per 1.200 inwoners, in Nederland is dat 1 per 1.470. Misschien hebben we niet meer huisartsen nodig, maar kunnen we huisartsenpraktijken anders organiseren, door taken te delegeren naar een verpleegkundige of een administratieve medewerker, zodat de huisarts meer tijd overhoudt voor klinische taken.

Wat ook meespeelt is dat de oudere generatie huisartsen veel uren klopte. Jonge huisartsen hechten meer belang aan een work-lifebalance – dat is een maatschappelijk fenomeen. Het betekent wel dat je anderhalve tot twee jonge huisartsen nodig hebt voor elke huisarts die met pensioen gaat.

Maar als je naar de recente cijfers kijkt, zie je dat er een grote groep jonge huisartsen in aantocht is – voldoende om die oudere groep te vervangen. Dat blijkt ook uit de prognoses van het ICHO: vanaf 2028 zullen we twee keer zoveel instromers in het beroep hebben als uitstromers. We moeten dus nog een paar moeilijke jaren door, en dan zal het probleem hopelijk verdwijnen. Daarom is het geen goed idee om nu plots veel meer huisartsen op te leiden, want dan eindigen we weer met een plethora.

'Het is geen goed idee om nu plots veel meer huisartsen op te leiden, want dan eindigen we weer met een plethora'

Wat verklaart die hogere instroom van jonge huisartsen?

Enerzijds zijn de startquota al verhoogd; maar ook de opleiding geneeskunde is veranderd. Vroeger zag je als student pas laat in je opleiding een echte huisarts. Vandaag zijn huisartsen van bij het begin bij de opleiding betrokken, en studenten doen al veel vroeger stage bij een huisarts. Ze zijn daardoor meer geneigd om voor die specialisatie te kiezen. Daarnaast heeft de federale overheid de werkomstandigheden en de financiering van de huisartsenpraktijk verbeterd.

Zonder contingentering was de hervorming van de opleiding trouwens onmogelijk geweest. Ik ben in de jaren tachtig begonnen. De eerste drie jaar zagen wij nul patiënten. We kregen in grote groepen de basisvakken: fysica, scheikunde, biologie, daarna fysiologie, biochemie, genetica, … Pas in het vierde jaar leerden we over ziekten en patiënten.

Zo’n curriculum is echt niet meer van deze tijd. Je hebt die basiswetenschappen nodig, maar het klinische element moet al veel vroeger aan bod komen - via stages, via vaardigheidstraining voor de basistechnieken van het klinische onderzoek en bepaalde technische ingrepen, en voor communicatie met de patiënt. Daarvoor moet je van in het begin in kleinere groepen kunnen werken, en moet je voldoende kwaliteitsvolle stageplaatsen hebben. Er is dus een limiet aan het aantal studenten die we op een kwaliteitsvolle manier kunnen opleiden.

U ziet dus geen reden om de quota op de schop te doen?

De contingentering, en dus de beperking van de instroom, zie ik als een goede manier om het aanbod van zorgprofessionals af te stemmen op de zorgnoden van de bevolking. We moeten daarbij plotse pieken en dalen vermijden. Want dat leidt tot een stop-and-go-politiek die voor niemand goed is.

Er is ook een economisch argument om niet te veel artsen op te leiden: het risico op supplier-induced demand. De relatie tussen arts en patiënt is ongelijk: de arts weet veel meer dan de patiënt. Wanneer een arts een behandeling voorstelt, zal de patiënt daar doorgaans op ingaan. En dat kan soms leiden tot een mechanisme waarbij er een overconsumptie is van behandelingen en therapieën.

De ingenieurs hadden vroeger een toelatingsexamen, maar die is vervangen door een niet-bindende ijkingsproef. Zou dat een alternatief kunnen zijn?

Heel wat richtingen hebben inderdaad een niet-bindende starttoets. Vanuit het standpunt van studievoortgang en studiesucces hebben die zeker nut. Maar dat op zich is geen doorslaggevend argument.

De voornaamste reden voor een niet-bindende ijkingstoets is dat we in België veel belang hechten aan de keuzevrijheid van onderwijs. Voor we daarop ingrijpen, moeten er echt dwingende redenen zijn. Voor de geneeskunde zijn die er, zoals ik al aanhaalde: de kwaliteit van de opleiding, de contingentering van de vervolgopleidingen, de organisatie en de betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Voor diergeneeskunde speelde het argument dat door het grote aantal studenten tijdens klinische lessen de veiligheid niet gegarandeerd kon worden . Zij dreigden hun Europese accreditering te verliezen omdat de student-docent-ratio te hoog was.

'Het is een nobel idee om te testen op motivatie en engagement, maar je moet daar goed mee oppassen'

In Nederland werkt men met decentrale selectie, waarbij universiteiten hun eigen subquota invullen. Ze kijken naar studieresultaten en diploma, maar kunnen ook extra tests doen en peilen naar motivatie en persoonlijkheidskenmerken. Wat vindt u van dat systeem?

Het Nederlandse systeem werkt alleen omdat men daar afspraken heeft over het aantal financierbare opleidingsplaatsen – grosso modo 400 per medische faculteit. Elke faculteit selecteert in functie van dat startquotum. Dat staat haaks op de traditie van de vrijheid van onderwijs in Vlaanderen. Wij hebben niet de gewoonte om studentengroepen vooraf te verdelen tussen universiteiten, dus ik zie dat hier niet meteen gebeuren.

Daarnaast is er in Nederland een centraal eindexamen. Een voorwaarde om aan de opleiding geneeskunde te beginnen is dat je daarvoor geslaagd bent, en wel in een richting in het vwo (voortgezet wetenschappelijk onderwijs) met voldoende wiskunde, fysica, chemie en biologie.

Universiteiten selecteren inderdaad met behulp van interviews, online tests en proeven. Maar op sommige plaatsen is men daarvan afgestapt en werkt men weer (deels) met loting. Decentrale selectie bleek immers niet vrij van maatschappelijke bias te zijn. In Nijmegen bijvoorbeeld moest de kandidaat een motivatiebrief schrijven en er twee mensen hun commentaar aan laten toevoegen. Met zo’n proef test je eigenlijk sociaal-cultureel kapitaal. Als mijn zoon of dochter in Nijmegen wil studeren, zal hij of zij wel twee mensen vinden die een goede aanbevelingsbrief kunnen opstellen, terwijl mensen uit bepaalde minderheidsgroepen buiten de boot kunnen vallen.

Een andere universiteit vroeg of de kandidaat zich als vrijwilliger had ingezet. De eerste paar keer was dat een goede discriminator. Maar daarna bleek iedereen die geneeskunde wilde studeren, ooit wel eens vrijwilliger te zijn geweest.
Dus ja, het is een nobel idee om te testen op motivatie en engagement, maar je moet daar goed mee oppassen. In zekere zin testen wij ook op motivatie. De meeste deelnemers aan de toelatingsproef bereiden zich goed voor, via extra lessen op school, via cursussen die de universiteiten aanbieden. Daarvoor moet je ook gemotiveerd zijn.

Het eerste deel van het examen test de kennis van wiskunde en 'harde' wetenschappen. Vallen studenten uit 'zachte' richtingen daardoor niet bij voorbaat uit de boot, terwijl ze misschien goede artsen hadden kunnen worden?

Ik heb zelf Grieks-Latijn gedaan. Achteraf gezien vind ik dat ik te weinig wiskunde heb gehad in mijn opleiding. Maar je kunt mijn situatie niet vergelijken met vandaag. Als er toen een toelatingsexamen bestond, had ik waarschijnlijk gekozen voor Grieks-wiskunde, Latijn-wiskunde of wiskunde-wetenschappen. Dat zijn de richtingen met de hoogste slagkansen. Nu, er was vroeger ook een selectie op basis van wiskunde en harde wetenschappen – alleen gebeurde die pas op het einde van het eerste jaar.

Het tweede deel van het examen test ‘generieke competenties’ – enerzijds analyse- en redeneervermogen, anderzijds ‘CLEAR’ competenties. Een vraag uit dat CLEAR-gedeelte leidde vorig jaar tot een procedure bij de Raad van State [zie kaderstuk]. Wat wil de CLEAR-toets eigenlijk testen?

CLEAR (Conflicthantering, Luistervaardigheid, Empathie, Aandacht, Reflectie en Respect) beoogt het testen van persoonlijke en interpersoonlijke vaardigheden, via een situational judgement test. De student krijgt een herkenbare situatie voorgeschoteld – op school, in de sportclub, enzovoort – en een specifieke vraag die daarbij aansluit, zoals: ‘hoe herstel je het best de groepsdynamiek’, of ‘hoe toon je het meeste empathie’? Het gaat dus niet om wat de kandidaat zelf misschien spontaan zou doen, maar om het antwoord dat past binnen een bepaald communicatiekader. Dat kader is gebaseerd op modellen uit de gezondheidszorg, en wordt vooraf duidelijk meegegeven.

In de zorg wordt verwacht dat je ook in moeilijke situaties, zoals bij een slechtnieuwsgesprek of een agressieve patiënt, consequent reageert binnen een wetenschappelijk onderbouwd communicatiekader. Dat kader bewaakt zowel de duidelijkheid van de boodschap als het respect voor patiënt én arts. CLEAR is dus geen persoonlijkheidstest, maar een toets op communicatievaardigheden.

'Als men vindt dat artsen voorafgaand getest dienen te worden op communicatieve vaardigheden, dan moet men ook aanvaarden dat dit een exclusiecriterium is'

Kan je dergelijke vaardigheden wel betrouwbaar testen met multiple choice?

Elke opgave in dat deel bestaat uit een situatieschets, een vraag en vier antwoordopties. Eén antwoord is het meest geschikt binnen het gegeven referentiekader. De andere antwoorden zijn minder passend, maar daarom niet per se compleet fout.

De huidige regelgeving vereist echter dat we met multiplechoicevragen met slechts één correct antwoord werken. Voor dergelijke tests bestaan ook andere formaten, zoals het rangschikken van antwoorden op volgorde van geschiktheid, of het selecteren van meerdere opties. We onderzoeken of we die alternatieve formaten kunnen integreren.

Maar de fundamentele vraag is of je bij de start van de opleiding geneeskunde al een toets moet afnemen die communicatieve vaardigheden evalueert. Er zijn voor- en nadelen. Enerzijds vergt geneeskunde meer dan louter wetenschappelijke competenties – het vraagt ook empathie en luisterbereidheid. Die toets is dus zeker relevant voor wat men van artsen verwacht. Anderzijds kun je stellen dat de benodigde communicatieve vaardigheden tijdens de opleiding aan de hand van gestructureerde scripts en oefeningen kunnen worden aangeleerd. Zelfs de minder communicatieve studenten kunnen deze onder de knie krijgen.

Moet je zulke vaardigheden vooraf toetsen, en mogen ze bepalend zijn voor toelating? Daarover kunnen we een maatschappelijk debat voeren. Maar als men vindt dat artsen voorafgaand getest dienen te worden op communicatieve vaardigheden, dan moet men ook aanvaarden dat dit een exclusiecriterium is, net zoals kennis van wiskunde, fysica, chemie en biologie.

Heeft de examencommissie lessen getrokken uit de omstreden vraag uit vorige editie? 

We hebben die vraag [zie kader, n.v.d.r.] grondig geanalyseerd en onderzocht op gender bias. Uit ons onderzoek bleek dat vrouwelijke deelnemers die vraag zelfs beter hebben beantwoord dan de mannelijke deelnemers.

Dit deel van het examen is elk jaar het gevoeligst en leidt geregeld tot betwistingen. Vorig jaar was er inderdaad veel commotie in de publieke opinie. Dat leidde tot zelfreflectie: we betrekken nu expliciet meerdere perspectieven en externe experts bij het opstellen van vragen. We analyseren ook systematisch welke vragen goed of slecht scoren, om daarvan te leren voor de toekomst.

Bij betwisting moeten kandidaten eerst een interne beroepsprocedure doorlopen; de interne beroepsinstantie is de examencommissie zelf. Wekt dat niet de schijn van partijdigheid, zoals mevrouw Rutten zegt [zie kaderstuk]?

Juridisch is er geen probleem. Als bestuurlijke overheid moet je altijd toegang bieden tot een rechter, voor de toelatingsexamens is dat de Raad van State. Daarnaast bestaat de geplogenheid om eerst intern beroep aan te tekenen, ofwel bij de instantie die de beslissing nam, ofwel bij een hogergeplaatste instantie. Dat je eerst klacht moet indienen bij de bestuurlijke overheid die de betwiste beslissing nam, daar is op zich dus niets mis mee.

Er zijn ook voordelen aan een interne procedure. De examencommissie beschikt over inhoudelijke expertise én kennis van het examengebeuren zelf. Veel beroepen gaan immers over incidenten tijdens het examen, zoals technische problemen. Op de examendag zelf is er een centrale ‘cockpit’ die alles monitort. Daardoor kan de commissie snel en accuraat reageren. Die snelheid is nodig: tegen 30 augustus moeten alle beroepen beantwoord zijn, zodat studenten tijdig weten of ze zich moeten heroriënteren.

Ik begrijp dat dat geen antwoord is op de bezorgdheid dat er een (schijn van) partijdigheid zou zijn. Daarom blijft hoger beroep steeds mogelijk. En in de voorbije tien jaar is er slechts één arrest van de Raad van State dat geleid heeft tot een andere uitkomst voor de betrokkene. Dat wijst toch op een sterke trackrecord van de interne beroepsinstantie.

Wat zou u zelf aan het systeem van het toelatingsexamen veranderen?

Wat vandaag ontbreekt, is een gestructureerde rapportering. Nu verschijnt enkel een summier persbericht met een beperkt tabelletje. Nochtans bestaat er een rijke databank met gegevens over deelnemers en slaagcijfers. Die verdient beter benut te worden, met bijvoorbeeld jaarlijkse rapporten en vergelijkende trends over vijf of tien jaar.

Daarnaast is er grote nood aan grondig onderzoek: enerzijds over de kwaliteit van het toelatingsexamen en anderzijds over de opvolging van de gunstig gerangschikten in hun opleiding en latere loopbaan. Een andere onderzoeksvraag betreft de niet-gunstig gerangschikten: welke opleidingen kiezen zij? Zulke longitudinale studies vragen expertise die de examencommissie zelf niet bezit, en de nodige financiering door de overheid.

Slaagt u zelf? 
Zou u, beste lezer van Artsenkrant, zelf nog slagen voor het toelatingsexamen? U kunt een online proefexamen met de vragen van vorige edities afleggen op: 
https://www.vlaanderen.be/toelatingsexamens/voorbereiden/proefexamen-en-functionaliteiten-examenplatform-toelatingsexamens

Slagen heeft een prijs (of niet)
Wie wil slagen in het toegangsexamen bereidt zich maar beter goed voor. Liefst via een betalende weg, als je de verschillende tutorbureaus mag geloven die begeleiding aanbieden.
Scholieren die willen slagen voor het toegangsexamen hebben best al de ‘juiste’ richting gevolgd in het secundair onderwijs. Als dat niet het geval is, zijn er verschillende oplossingen. Wie op het web informatie zoekt over het toegangsexamen, stuit al snel op allerhande organisaties die een opleiding aanbieden die de slaagkansen belooft te verhogen. Uiteraard heeft dat een prijs.
Meerdere Vlaamse universiteiten bieden zelf een voorbereidend traject aan. Bij de KU Leuven en de VUB kost dat de student 150 euro. Dat is meteen de goedkoopste manier om zich voor te bereiden.
Op de ‘commerciële’ markt lopen de prijzen ver uit elkaar. Het digitale pakket van Slaagtat.be is met 447 euro het goedkoopst. Dokters in Spe zit daar met 499 euro niet ver af. Bij Supremum variëren de prijzen naargelang het gekozen pakket tussen 1.960 en 2.100 euro. Hier kan je wel tijdens de kerstvakantie gratis acht uur les volgen. Bij De Examenspecialist kost het duurste pakket maar liefst 5.400 euro.
F.C.