Medicamenteuze aanpak van obesitas volgens WOREL

DOSSIER De zorg voor personen met obesitas. Het was de titel van de navorming die de Universiteit Antwerpen⁽¹⁾ eerder dit jaar aanbood. Die update ging erg breed: van de holistische benadering die nodig is om langdurige resultaten te boeken, tot het aanbevolen zorgtraject bij kinderen. Eerst bespreken we de medicamenteuze aanpak bij volwassenen met obesitas, volgens de WOREL-richtlijnen.⁽²⁾

Die aanbevelingen gaan over de farmacologische behandeling van volwassenen (≥ 18 jaar) met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²) en zonder comorbiditeiten. Ze slaan dus niet op volwassenen met overgewicht, en ook niet op patiënten met een secundaire obesitas, of een onderliggende eetstoornis of psychiatrische problematiek.

De WOREL-richtlijnen hebben het niet over de definitie of diagnose van obesitas, noch over eventuele preventieve maatregelen die we kunnen nemen, bv. op cardiovasculair gebied. Ook de indicaties voor obesitaschirurgie worden niet besproken in deze aanbevelingen. “Al kunnen we hopen dat een deel van de bariatrische ingrepen vandaag vermeden kan worden, dankzij de betere medicamenteuze behandelingen”, stelt prof. emeritus Paul Van Royen, die de lezing gaf samen met dr. Stefan Morreel. 

Educatie en motivatie

Eén van de eerste aanbevelingen is dat je gewichtsverlagende medicatie ‘alleen en altijd’ moet opstarten in het kader van een multimodale aanpak, waarbij duurzame leefstijlinterventies centraal staan. “Medicatie is geen ‘quick fix’. Patiënten die geen enkele motivatie tonen om hun voedingspatroon of activiteitsniveau aan te pakken, zijn wellicht geen goede kandidaten”, waarschuwt dr. Morreel. “Een farmacologische aanpak kan pas succesvol zijn als we aan de slag gaan met zowel de huisarts, voedingsdeskundige, kinesitherapeut of bewegingscoach, endocrinoloog, psycholoog, en – wellicht de belangrijkste partner doorheen het vermageringstraject – de patiënt zelf.”

 We moeten daarbij dus polsen naar de opvattingen, gewoonten en verwachtingen van de patiënt. Het is belangrijk om de gewichtsproblematiek te doorgronden: is er sprake van overeten, of van emotioneel eten? Is de patiënt al jarenlang (zonder succes) aan het diëten? En wat is het huidige streefdoel? Eigenlijk willen we de globale gezondheid verbeteren – cardiovasculair, musculoskeletaal, metabool, etc. – en niet louter gewichtsverlies bekomen.

Een goede educatie op maat van de patiënt is dan ook essentieel: bespreek de verschillende behandelopties en overleg met de patiënt. Wat doen die ‘spuitjes’ op fysiologisch niveau met het lichaam? Wat kan een realistisch resultaat zijn, en wat doen we als deze therapie niet werkt? Spreek ook over de (hoge) kostprijs van GLP-1-analogen, en de mogelijke nevenwerkingen. Al die zaken zijn belangrijk om er een duurzaam verhaal van te kunnen maken.

Kloof dichten

Wat de keuze van medicatie betreft, hoeven we er geen doekjes om te winden: de vroegere gewichtsverlagende middelen zijn een stuk minder efficiënt dan de nieuwere GLP-1-receptoragonisten (waarbij semaglutide de betere optie is t.o.v. liraglutide) en combinatiepreparaten (zoals tirzepatide). Ook het veiligheids- en bijwerkingenprofiel van die recente medicatie is interessanter. In het geval van contra-indicaties, kan orlistat of de associatie naltrexon/bupropion wel zinvol zijn.

Grootschalige studies⁽³⁾ tonen aan dat het maximale gewichtsverlies na twee jaar met de vroegere gewichtsverlagende medicatie (zoals orlistat en phentermine) tussen 5% en 10% lag. Voor een ‘gastric bypass’ gaat het om zo’n 30% gewichtsverlies over dezelfde periode (weliswaar bij een goed geselecteerde en goed begeleide patiëntpopulatie). GLP-1-analogen halen percentages van 20% tot wel 25%.

“Ze kunnen als het ware de kloof dichten tussen de klassieke medicamenteuze aanpak en de chirurgische aanpak. In sommige gevallen zijn de resultaten zelfs vergelijkbaar met die van een maagverkleining – en bij die laatste komen toch ingrijpende, levenslange gevolgen kijken”, weet de voormalige hoogleraar. Zo treden er voedings- en vitaminetekorten op die men moet supplementeren, en is er een risico op dumpingsyndroom. Ook verhoogt een gastric bypass-ingreep het risico op alcoholmisbruik en -verslaving.

Natuurlijk beschikken we voor GLP-1-RA's nog niet over dergelijke langetermijngegevens. Kunnen we ze wel veilig inzetten over een langere periode, of zijn er complicaties waar we nog geen zicht op hebben? Momenteel nemen er ook heel wat studies andere gezondheidsresultaten onder de loep dan alleen gewichtsverlies, zoals de impact van de medicatie op comorbiditeiten, cardiovasculaire events, mortaliteit en levenskwaliteit.

Gewichtsverlagende medicatie is geen ‘quick fix’

Darmpeptiden

GLP-1 (glucagon-like peptide-1) en GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) zijn darmhormonen die vrijkomen na het eten. Beide incretines spelen een rol in de bloedsuikerregulatie en eetlustbeheersing. Bij heel wat obesitaspatiënten faalt dit fysiologische mechanisme – denk maar aan het uitblijven van een verzadigingsgevoel. 
Maar deze darmpeptiden (en hun medicamenteuze analogen) moduleren in feite talrijke fysiologische functies: “Ze reguleren het hongergevoel en de maaglediging, beïnvloeden de insulinesynthese en glucagonsecretie t.h.v. de pancreas, maar werken ook in op de lever (verminderde vetstapeling en verhoogde insulinegevoeligheid). Daarnaast hebben de incretines een positieve impact op de spier- en endotheliale functie, hebben ze een cardioprotectief effect en verlagen ze de ontsteking en oxidatieve stress”, lijst dr. Van Royen op. “Algemeen leiden ze tot een verbeterde metabole toestand.”

Bijwerkingen

En toch zijn niet alle effecten van GLP-1-analogen even voordelig. Klassieke nevenwerkingen zijn misselijkheid en braken, obstipatie, hoofdpijn en vermoeidheid. “Bij sommige patiënten zijn die klachten toch erg aanwezig, zeker in de eerste fase. Het is meteen de reden waarom de dosis geleidelijk aan moet opgebouwd worden, en waarom de pilvorm minder interessant is dan de wekelijkse subcutane injectie. Bij een orale inname moet je de dosis namelijk serieus opdrijven om efficiënt te zijn (14 mg oraal/dag = 1 mg SC/week), en heb je veel meer neveneffecten”, licht Paul Van Royen toe.

Je kan de gastro-intestinale bijwerkingen wel verlichten a.d.h.v. voedingstips: eet kleine hoeveelheden, drink veel water, mijd pikant voedsel en vetrijke maaltijden,... Samenwerken met een voedingsdeskundige is overigens belangrijk om spierverlies tegen te gaan. Hij of zij kan een geschikt, eiwitrijk dieet adviseren.

De dosis van GLP-1-RA's schaal je om de vier weken op, tot de maximale dosis, ofwel de tolereerbare dosis bereikt is. Daarnaast zeggen de richtlijnen dat je de medicatie beter stopzet als er na vier maanden minder dan 5% gewichtsverlies is, de patiënt geen gezondere levensstijl heeft aangenomen, of als er ernstige bijwerkingen optreden. “In dat geval is het des te crucialer om de patiënt te blijven ondersteunen en de multimodale aanpak verder te zetten”, klinkt het nog.

Referenties en opmerkingen: 
1. Zie: uantwerpen.be/nl/onderzoeksgroep/centrum-voor-huisartsgeneeskunde/navorming-huisartsgeneeskunde/updates/  
2. L. De Coninck, et al. Multimodal Management of Obesity in Adults. Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn. Volledige herziening, Dec 2024. www.worel.be  
3. Adapted after Aronne L. EMDAC 2010 and Van Gaal, L 2022