Antidiabetica

Nieuwe vergoedingsvoorwaarden GLP-1-analogen

Op 1 oktober wijzigen de vergoedingsvoorwaarden voor GLP-1-analogen bij de behandeling van diabetes type 2. Er komt wel een overgangsperiode van vier maanden. Vanaf 1 februari 2026 moet er een voorafgaande machtiging van de adviserend arts zijn om de antidiabetica terugbetaald te krijgen.

De gewijzigde terugbetalingsregels hebben betrekking op de geneesmiddelenklasse van de GLP-1-analogen (incretinemimetica). Concreet gaat het om Ozempic®, Rybelsus®, Trulicity®, Victoza® en Xultophy®. Een patiënt die in het kader van zijn zorgtraject diabetes met een van deze geneesmiddelen wordt behandeld en nog geen machtiging tot vergoeding heeft van de adviserend arts van het ziekenfonds, kan vanaf 1 oktober 2025 zijn arts raadplegen, die deze voorafgaande machtiging aan het ziekenfonds zal vragen.

Zorgtraject

Het RIZIV voorziet een overgangsperiode van vier maanden om alle betrokken patiënten de mogelijkheid te bieden een afspraak te maken met hun huisarts of specialist en hun voorafgaande machtiging te verkrijgen voor 1 februari 2026. Vanaf deze datum wordt terugbetaling van die medicijnen onmogelijk zonder voorafgaande toestemming van de adviserende arts van het ziekenfonds. Een voorschrift van een huisarts of specialist volstaat vanaf dan niet meer om terugbetaling te krijgen, zelfs niet als het voorschrift de vermelding ‘diabetes zorgtraject” bevat of als de patiënt daadwerkelijk in een zorgtraject diabetes zit.

Tot 31 januari 2026 wordt een GLP-1-analoog vergoed:

• Op basis van een voorschrift van de arts met de vermelding “zorgtraject diabetes” EN als de apotheker dit zorgtraject in de databank MyCarenet-MemberData heeft kunnen verifiëren.
• Of op basis van een voorschrift van de arts (met of zonder vermelding van het zorgtraject diabetes) EN een machtiging tot vergoeding van het ziekenfonds. In dit geval, alvorens de derdebetalersregeling toe te passen, hoeft de apotheker de aanwezigheid van een zorgtraject voor diabetes in de MyCarenet-MemberData niet te verifiëren. De apotheker moet wel de machtiging van de adviserend arts in MyCareNet-Hoofdstuk IV verifiëren.

Duidelijke terugbetalingsprocedure

Vanaf 1 februari 2026 wordt de patiënt vergoed op basis van een voorschrift van de arts en een machtiging tot vergoeding van het ziekenfonds (geverifieerd door de apotheker). Deze maatregel zou noch op de zorgverleners, noch op de patiënten in een zorgtraject diabetes een impact mogen hebben, aangezien zij al regelmatig hun arts raadplegen. Zij hebben nu een duidelijke terugbetalingsprocedure: regelmatige medische opvolging, machtiging tot vergoeding van 12 maanden en volledige terugbetaling door het RIZIV, zonder dat er buitensporige stappen moeten worden ondernomen dankzij het bestaande elektronische proces:

• De CIVARS-applicatie maakt het mogelijk voor een arts om elektronisch een voorafgaande machtiging aan te vragen bij het ziekenfonds van de patiënt. Ook stelt dit het ziekenfonds in staat om een machtiging veel sneller te verlenen.
• MyCareNet, waarmee de apotheker in “real time” de machtigingen van de patiënt kan bekijken.

Vanaf 1 februari 2026 worden de antidiabetica van de klasse GLP-1-analogen uit § 5480000 geschrapt. Voor de andere farmaceutische specialiteiten die na 1 februari 2026 in § 5480000 blijven opgenomen, verandert er niets. Artsen blijven verifiëren of hun patiënten aan de vergoedingsvoorwaarden voldoen, en blijven “zorgtraject diabetes” of “ZTD” vermelden op het voorschrift. Apothekers blijven deze afleveren door toepassing van de derdebetalersregeling op basis van een medisch voorschrift met de vermelding “zorgtraject diabetes” of “ZTD” EN na verificatie van dit zorgtraject in de MyCarenet-MemberData.

Apothekers

Het is noodzakelijk dat de apothekers blijven toezien op de naleving van het aantal vergoedbare verpakkingen. Sinds 1 mei 2025 is dit aantal beperkt:

• De machtigingen tot vergoeding die vóór 1 mei 2025 door de adviserend arts van het ziekenfonds zijn verleend, blijven geldig gedurende hun volledige geldigheidsduur.
• Voor elke machtiging die sinds 1 mei 2025 door de adviserend arts is verleend, wordt het aantal vergoedbare verpakkingen beperkt op basis van de maximale dosering. Bv. voor Ozempic® is de dosering vastgelegd op maximaal 1 mg/week gedurende een periode van 12 maanden.

Deze maatregel is bedoeld om de houdbaarheid van ons terugbetalingssysteem voor mensen die zorg nodig hebben te waarborgen, onder andere door voldoende beschikbaarheid en een financieel toegankelijke behandeling voor mensen met diabetes te garanderen. Het is een gerichte reactie op misbruik dat de begroting van de gezondheidszorgverzekering de afgelopen jaren aanzienlijk heeft beïnvloed, door de onterechte terugbetaling van deze geneesmiddelen die als eetlustremmers worden gebruikt door mensen die geen diabetes hebben.

Om dezelfde reden werden op 1 mei 2025 de terugbetalingsvoorwaarden aangepast voor geneesmiddelen op basis van semaglutide en werd een verhoogde waakzaamheid gevraagd van de voorschrijvende artsen en apothekers. Helaas heeft dit niet geleid tot een optimale oplossing voor het probleem. Vanaf 1 februari 2026 zal er dus een voorafgaande machtiging van de adviserend arts van het ziekenfonds nodig zijn om de terugbetaling van een geneesmiddel uit de klasse van GLP-1-analogen (op basis van semaglutide of andere) te verkrijgen.

De terugbetaling van Mounjaro® sinds 1 juli verhoogt eveneens de beschikbaarheid en toegankelijkheid van deze antidiabetica. De terugbetalingsvoorwaarden zullen worden geharmoniseerd voor alle specialiteiten binnen deze klasse van geneesmiddelen.