Spoeddiensten en wachtposten

De juiste zorg op het juiste moment

Domus Medica, Zorgnet-Icuro, Wachtposten Vlaanderen en BeSEDiM stellen vandaag en nieuw geïntegreerd model voor niet-planbare zorg voor. Het moet de druk op huisartsenwachtposten en spoeddiensten verminderen.

Filip Ceulemans

Niet-planbare zorg is complex en voor de patiënt vaak weinig transparant. Wanneer moet hij naar de spoed? Wanneer naar de huisartsenwacht? Of wanneer is een raadpleging bij de huisarts het meest aangewezen? Patiënten weten het vaak niet, onder meer omdat ze moeite hebben m de ernst van hun medische situatie correct in te schatten. De weg van de minste weerstand wordt dan vaak gekozen. En die loopt doorgaans via de huisartsenwachtpost of de spoed.

Vandaag zijn de organisatie en de financiering van wachtposten en spoeddiensten niet afgestemd op de snel veranderende zorgnoden (vergrijzing, hoge verwachtingen van de patiënt, enz.), vinden Domus Medica, Zorgnet-Icuro, Wachtposten Vlaanderen en BeSEDiM (Belgian Society of Emergency and Disaster Medicine).

Vijf kernprincipes

De vier organisaties staken de koppen bij elkaar om een voorstel uit te werken dat vertrekt vanuit een echte paradigmashift in de niet-planbare zorg. “Door samenwerking kunnen we de zorg efficiënter en kwalitatiever organiseren, waardoor de druk op verschillende zorgactoren afneemt. Bovendien kunnen we zo een uniform en duidelijk zorgpad creëren, zodat burgers weten waar ze met hun zorgvraag terechtkunnen. Het uiteindelijke doel is passende zorg: de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats.”

De uitwerking van het concrete plan gebeurde door vertegenwoordigers van zowel ziekenhuizen als huisartsenwachtposten (spoedartsen, huisartsen, hoofdartsen, algemeen directeurs, wachtpostcoördinatoren en psychiaters). Drie werkgroepen rond triage, 24/7 beschikbaarheid en co-locatie spoed-huisartsenwachtpost bogen zich over de drie kernvragen. In een tweede fase werden ook spoedverpleegkundigen bij het proces betrokken. Het resultaat is een nieuw model dat inspeelt op de huidige noden.

Het model is opgebouwd rond vijf kernprincipes:

1. Verplichte en uniforme triage: elke patiënt met een niet-planbare zorgvraag moet een gestandaardiseerde triage (telefonisch of fysiek) met een bindend advies doorlopen.
2. Versterkte zelfredzaamheid en beter toegang tot gezondheidsinformatie voor de burger: volgehouden sensibiliseringscampagne inclusief tools om de zelfredzaamheid van de patiënte te verhogen.
3.  Continuïteit van niet-planbare zorg, 24/7 beschikbaarheid: alle zorgactoren moeten over een systeem beschikken om 24/7 niet-planbare zorg op te vangen.
4. Samenwerking van spoeddiensten en huisartsenwachtposten als standaard: gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de organisatie van niet-planbare zorg.
5. Een uniform en herkenbaar zorgsysteem voor niet-planbare zorg in Vlaanderen: een uniforme, toegankelijk en overzichtelijk aanbod voor niet-planbare zorg over het volledige grondgebied.

Triage

De verplichte en uniforme triage is een proces waarbij de patiënt drie mogelijke opties krijgt: zelfzorgadvies, planbare zorg of niet-planbare zorg. De triage zal adviserend dan wel bindend zijn naargelang het gebruikte triagemiddel. Digitale zelftriage heeft een adviserend karakter, terwijl telefonische triage via noodcentrale 112 of 1733 en fysiek triage wel bindend zijn. Om toegang te krijgen tot niet-planbare zorg is een telefonische of fysieke triage verplicht.

Ongeacht het type triage gebeurt dat steeds volgens een gestandaardiseerd triageprotocol, de Belgische Handleiding voor Medische Regulatie (BHMR). Nadat de patiënt naar het juiste niveau is geleid, kan daar verder een interne triage worden toegepast. Patiënten worden gestimuleerd om laag-complexe klachten vooral telefonisch te laten triëren. Patiënten hebben steeds het recht op hertriage, zeker wanneer er zich een veranderd klinisch beeld voordoet.

Zelfredzaamheid versterken

De patiënt moet in de mate van het mogelijke gestimuleerd en ondersteund worden om zelf een actieve rol op te nemen in zijn zorgpad. Daartoe moeten gevalideerde en wetenschappelijk onderbouwde digitale tools worden ontwikkeld die zelftriage mogelijk maken. Wanneer een zorgvraag geen verdere opvolging van een arts noopt, volstaat een zelfzorgadvies, eventueel aangevuld met een voorstel voor vrij verkrijgbare geneesmiddelen. Om dit alles vlot te laten verlopen, moet de nodige gezondheidsinformatie (ook over de beschikbaarheid van niet-planbare zorg) centraal te raadplegen zijn. Een sensibiliseringsactie lijkt hierbij onmisbaar.

Continuïteit van niet-planbare zorg: 24/7 beschikbaarheid

Alle zorgactoren moeten in de toekomst beschikken over een systeem om niet-planbare zorg 24/7 op te vangen en efficiënt door te verwijzen. Tijdens weekdagen van 8 tot 18 uur moet de patiënt na telefonische of fysieke triage steeds doorverwezen kunnen worden naar de huisarts. Dat houdt concreet in dat een GMD-houdende huisarts dagelijks specifiek tijdsloten moet voorzien voor dringende patiënten. Voor patiënten zonder vaste huisarts moet op kringniveau een doorverwijssysteem worden uitgewerkt.

Er worden wel enkele randvoorwaarden aan gekoppeld. De GMD-houdende huisarts moet gekend zijn bij alle zorgverleners. Er is een globaal spreidingsplan nodig voor huisartsenzorg. Een elektronisch ticketingsysteem moet het mogelijk maken dat een patiënt na een triage versneld een afspraak kan boeken in de agenda van de huisarts.

In de andere richting moeten huisartsen steeds patiënte kunnen doorverwijzen naar de spoeddienst of een andere gepaste tweedelijnsdienst. Spoeddiensten fungeren echter niet als toegangspoort voor niet-dringende of planbare raadplegingen. De specialisten moeten voldoende consultatiesloten voor (sub)acute zorg voorzien. Deze kunnen enkel worden geboekt na een dringende verwijzing door de huisarts.

Samenwerking spoeddiensten en huisartsenwachtposten is de standaard

Momenteel zijn 30 van de 54 Vlaamse huisartsenwachtposten gevestigd op een ziekenhuissite met gespecialiseerde spoedgevallendienst. De samenwerking blijft echter al te vaak beperkt tot afspraken over door- en terugverwijzen of over afname van logistieke diensten. In het nieuwe model moeten spoeddiensten en huisartsenwachtposten samen de strategische lijnen uitzetten voor de organisatie van de niet-planbare zorg in de regio.

Om daartoe te komen, moet er een spreidingsplan worden vastgelegd van spoeddiensten en huisartsenwachtposten op basis van aanrijtijden en regionale zorgbehoeften. De spoeddienst(en), huisartsenwachtpost(en) en huisartsenkringen zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de organisatie van de niet-planbare zorg binnen een duidelijk afgebakende regio.

De lokale spoeddienst(en) en huisartsenwachtpost(en) formaliseren hun samenwerking in een samenwerkingsprotocol en operationaliseren de gemaakte afspraken. Belangrijk daarbij zijn directe communicatielijnen tussen de dienstdoende spoedarts en de dienstdoende huisarts, systematisch overleg en duidelijke afspraken over taakafspraken en doorverwijzing.

Fysieke co-locatie

Een fysieke co-locatie van spoeddienst en huisartsenwachtpost maakt een geïntegreerd afsprakenkader makkelijker. Om de impact van de fysieke samenwerking op zowel het aantal contacten met de spoeddienst en de wachtpost als op zorguitkomsten te objectiveren, is het essentieel een gestructureerde dataverzameling op te zetten. De gegevens die hieruit komen, vormen de basis voor een wetenschappelijk onderbouwde evaluatie en verdere optimalisatie van de werking.

Niet overal zal een gemeenschappelijke locatie mogelijk of wenselijk zijn. Dat mag echter geen excuus zijn om niet tot een vlotte samenwerking te komen.

Een belangrijk, zelfs essentieel, principe is de gelijkwaardigheid van spoeddienst en huisartsenwachtpost. Zij moeten beiden de richting van de samenwerking kunnen bepalen.

Een inhoudelijke samenwerking op een co-locatie moet een aantal elementen bevatten: één uniforme triage voor alle patiënten volgens bepaalde protocollen; gedeelde verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor de fysieke triage; e, gedeeld onthaalpersoneel tijdens de openingsuren van de wachtpost. De meerwaarde van een uniforme medische en/of administratieve en/of financiële afhandeling binnen de spoed-wachtpoststructuur moet verder onderzocht worden. Het spreekt voor zich dat dergelijke systemen enkel kans op slagen hebben als de lokale actoren geloven in de meerwaarde ervan.

Uniform en herkenbaar zorgsysteem voor niet-planbare zorg

Er is nood aan uniforme openingsuren en uniforme patiëntenzorg in de wachtposten. Via een duidelijke taakomschrijving moet duidelijk zijn welke ingangsklachten gezien worden op de eerste lijn (huisartsenpraktijk of wachtpost) en welke op de tweede lijn (spoed of gespecialiseerde zorg). Deze uniforme werking is nodig om het triagesysteem 1733 volledig uit te rollen en efficiënt te laten functioneren.

Er is nood aan initiatieven om een adequate kwalitatieve en kwantitatieve bestaffing van de spoedgevallendiensten te garanderen op lange termijn. Daarbij moet in ogenschouw worden genomen dat een shift van zorg van de spoed naar de huisartsenwachtpost niet betekent dat er minder staff nodig is op de spoed, die immers instaat voor de meer complexe zorg die 24/7 onvoorspelbaar kan binnenkomen.

 

Ethische, juridische, financiële en communicatieve uitdagingen

Een ingrijpende hervorming brengt steeds ethische, juridische, financiële en communicatieve uitdagingen met zich mee. Dat is hier niet anders.

Op ethisch vlak dient er zich een debat aan over geriatrische zorg, spoed- en intensieve zorg, levenseindevraagstukken, derde en vierde opinies en therapeutische hardnekkigheid.

Op juridisch gebied dienen de triageverpleegkundigen en operatoren medico-legaal beschermd te worden. Voor de telefonische triage moet bekeken worden of er voor de operatoren geen erkenning als zorgberoep kan komen. Er is juridisch advies ingewonnen over de medische verantwoordelijkheid bij doorverwijzing van patiënten na triage door een verpleegkundige zonder consult van een arts. Het advies onderzoekt zowel de huidige wettelijke mogelijkheden als de noodzakelijke aanpassingen.

Nieuw financieringsmodel

Uit het advies blijkt dat een spoedverpleegkundige niet bevoegd is om een patiënt door te verwijzen of te ontslaan uit de spoeddienst. Ie bevoegdheid ligt bij de spoedarts. Door de verpleegkundige verstrekking B1 (onthaal, evaluatie triage en oriëntatie van de patiënt) ruimer te omschrijven, kan de spoedverpleegkundige dat wel doen. De spoedgevallendiensten moeten dan wel goed uitgeschreven protocollen en richtlijnen voorzien om de spoedverpleegkundige te ondersteunen.

Het voorgestelde model heeft ook een nieuw financieringsmodel nodig. De financiering van de spoeddiensten moet worden herbekeken wanneer patiënten met lagere urgentieklachten enkel nog door huisartsen worden gezien. Voorts dienen er financiële incentives te komen voor een verbeterde organisatie van de huisartsenwachtposten, voor infrastructuur van de wachtposten (investeringsdossiers) en ziekenhuizen (VIPA). De geplande hervorming van de ziekenhuis- en wachtpostfinanciering biedt duidelijk een momentum om aan te grijpen.

Ten slotte moet er een communicatiecampagne worden opgesteld om zowel zorgverstrekkers als burgers vertrouwd te maken met het nieuwe systeem.